牟志民　毛广显　谢远财　彭旭兴　乌　达

ⅢA期非小细胞肺癌患者新辅助化疗后胸腔镜肺叶切除效果

牟志民毛广显谢远财彭旭兴乌达

[摘要]目的探讨ⅢA期非小细胞肺癌(NSCLC)患者新辅助化疗后胸腔镜肺叶切除治疗的疗效。方法收集30例ⅢA期NSCLC患者术前进行新辅助化疗为观察组, 同期直接手术的ⅢA期NSCLC患者25例作为对照组。观察组患者术前采用紫杉醇脂质体+奈达铂方案化疗2个周期，对照组术前未进行化疗，术后行辅助化疗。观察两组手术切除率、术后并发症及预后情况。结果①观察组手术切除率为93.3%，对照组手术切除率为80.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。②观察组并发症发生率为23.3%，对照组发生率为28.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。③观察组1年生存率为86.7%，对照组为68.0%；观察组3年生存率为63.3%，对照组为52.0%；两组1、3年生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论新辅助化疗能有效提升NSCLC手术切除率，有效延长患者生存期，并且化疗不良反应均在可控范围之内。因此，ⅢA期的NACLC患者术前新辅助化疗加手术方案值得临床推广。

[关键词]非小细胞肺癌，ⅢA期；新辅助化疗；肺叶切除

作者单位： 518036广东深圳北京大学深圳医院胸外科

目前，肺癌发病率、病死率占恶性肿瘤病死率的首位[1]，其中约80%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其治疗方案是以手术为主的多学科综合治疗。对于术前临床分期为ⅢA的NSCLC患者，美国综合癌症网络(NCCN)指南和胸外科医师，治疗意见无法统一，治疗方案多样，其主要争议点在于手术+化疗方案，还是化疗+手术+化疗方案，亦或辅助放疗。新辅助化疗能够使瘤体缩小，降低NSCLC临床分期[2]，提高手术切除率，并使远处微转移灶得以消除，从而延长患者生存时间。本研究对ⅢA期NSCLC患者新辅助化疗后进行手术与单纯手术结果进行对比，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集本院胸外科2008年1月至2011年6月收治的55例ⅢA期NSCLC患者。观察组30例患者术前进行2个周期新辅助化疗后再手术，术后再进行2~4个周期的化疗；同期直接手术后行辅助化疗的患者25例作为对照组。两组患者临床体征主要表现为咳嗽、咯血丝痰、胸痛等。两组患者术前均经纤维支气管镜检查活检、CT引导下经皮穿刺肺活检病理明确为NSCLC，并经胸部CT增强扫描、腹部彩超、颅脑MR、全身核素骨扫描术后病理等检查，确诊临床分期为ⅢA期。观察组30例中男性18例，女性12例；年龄45～76岁，平均 (58.4±11.3)岁；鳞癌21例，腺鳞癌1例，腺癌 8例；对照组25例中男性14 例，女性11例；年龄48～75岁，平均(57.2±10.9)岁；鳞癌14 例，腺癌10 例，腺鳞癌1例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及其家属均知情同意，且经过医院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法观察组患者术前行辅助化疗，采用紫杉醇脂质体(力扑素)+奈达铂方案，根据药物说明书及患者体表面积确定药物剂量，力扑素使用剂量为135～175 mg/m2，奈达铂80～100 mg/m2；术前化疗2个周期，休息3周再入院手术, 术后再行2～4次辅助化疗。对照组患者先进行手术治疗，术后行辅助化疗4～6次。两组均采用胸腔镜肺叶切除术。

1.3疗效评定标准[3]参照WHO肿瘤化疗疗效评定标准：①完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；②部分缓解(PR)：肿瘤垂直直径×肿瘤最大直径降低超过一半；③稳定(SD)：肿瘤垂直直径×肿瘤最大直径降低小于一半或增加小于1/4；④进展(PD)：肿瘤垂直直径×肿瘤最大直径增加超过1/4。有效率(RR)=(CR+PR)/总例数×100%。

2结果

2.1观察组术前新辅助化疗情况观察组30例患者中，术前化疗2周后，CR 0例，PR 11例，SD 17例，PD 2例，化疗控制有效率为93.3%(28/30例)，有效率36.7%(11/30例)。术前不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制、贫血及肾功能损害。

2.2两组患者手术情况比较观察组采用全胸腔镜肺叶切除术25例(其中3例中转开胸)，3例采用胸腔镜辅助肺叶切除,2例进展患者行胸腔探查术，手术切除率为93.3%。对照组胸腔镜辅助肺叶切除16例，4例传统开胸肺叶切除术，5例姑息性切除，手术切除率为80.0%。观察组的手术切除率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组手术时间(150.6±30.1)min，对照组(130.6±28.4)min，观察组时间长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量(200.5±50.6)mL，对照组术中出血量(226.5±46.5)mL，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者术后并发症比较观察组患者并发症包括肺部并发症(肺部感染、肺不张、肺水肿)4例，心律失常(心房纤维性颤动、室性早搏等)2例，切口感染1例，发生率为23.3%。 对照组肺部并发症(肺部感染、肺不张、肺水肿)4例，心律失常(心房纤维性颤动、室性早搏等)2例，切口感染1例，发生率为28.0%。两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4随访及预后两组患者随访3～5年。观察组患者1年生存率为86.7%(26/30)，对照组患者1年生存率为68.0%(17/25)；观察组患者3年生存率为63.3%(19/30)，对照组患者3年生存率为52.0%(13/25)；两组1、3年生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

NSCLC是一种全身性疾病，通常采用以手术为主辅以放化疗的综合治疗方案。ⅢA期NSCLC患者，虽然淋巴结转移限于同侧纵隔和隆突下，但手术难以完全切除干净，特别是淋巴结融合的患者，术后更易复发。新辅助化疗能早期消灭和控制NSCLC亚临床微转移灶，使肿瘤缩小，便于手术视野显露和操作，增加手术切除率[4]。

对于术前临床分期为ⅢA的NACLC，是行新辅助化疗后手术还是直接手术，目前在广大胸外科医师，甚至美国综合癌症网络(NCCN)指南中都没有达成共识。大部分胸外科医师认为对于N2淋巴结肿大无融合的情况，建议先手术然后再行辅助化疗；融合的行新辅助化疗，其目的在于提高完整肿瘤切除率及淋巴结清除率。但一部分胸外科医师坚持对N2淋巴结肿大的患者先行纵隔淋巴结活检，如明确转移则先行新辅助化疗再手术，除能提高完整肿瘤切除率及淋巴结清除率外，还能延长远期生存率。现在胸外科医师对新辅助化疗的疑问主要是以下3点：①新辅助化疗如无效是否耽误手术时机；②新辅助化疗能否提高切除率及远期生存率；③新辅助化疗是否提高手术难度及围手术期并发症。本研究着重从这三点来讨论：

3.1新辅助化疗如无效是否耽误手术时机本研究观察组手术切除率为93.3%，对照组手术切除率为80.0%，观察组的手术切除率高于对照组，两组比较差异有统计学意义。观察组1、3年生存率均高于对照组，差异有统计学意义。以上两点说明新辅助化疗并不耽误手术时机。

3.2新辅助化疗能否提高切除率及远期生存率目前，临床最常用的新辅助化疗方案多是以铂类药物为基础的两药方案。本研究采用紫杉醇脂质体+奈达铂方案进行术前化疗。紫杉醇脂质体是临床上常用的广谱抗肿瘤药物,可以与细胞微管结合，抑制肿瘤生长[5]。脂质体是一种新型的药物载体，可有效降低药物毒性，延长药物作用时间。铂类药进入肿瘤细胞后与DNA结合，从而抑制肿瘤细胞分裂[6]。奈达铂是第二代有机铂类抗癌药物，可有效抑制DNA复制，从而产生抗肿瘤活性[7]。从目前国内外文献来看，新辅助化疗周期大多以2、3个周期为宜，最后1个疗程结束3～4周后手术，这样既可以达到术前新辅助化疗的目的，又不至于过度影响患者手术时的体质和免疫力，从而最大限度地减少术中、术后并发症的发生。本研究术前化疗2个周期，休息3周再入院手术, 术后再行2～4次辅助化疗。对照组患者先进行手术治疗，术后同样行辅助化疗4～6次。本研究观察组30例患者中，术前化疗2周后，CR 0例，PR 11例，SD 17例，PD 2例，化疗有效率为93.3%(28/30例)，与渠敬明[8]，柳荫江等[9]结果一致。观察组1、3年生存率均高于对照组，差异均有统计学意义，与周源[10]，李保林等[11]结果一致。观察组手术时间长于对照组原因可能在于化疗后肿瘤与淋巴结周围组织缩小变硬纤维化，术中难以分离，从而造成手术时间延长。观察组术中出血量少于对照组，原因在于化疗后肿瘤体积缩小，手术完全切除率提高；另一方面化疗可以减少或破坏肿瘤附近的新生毛细血管，从而减少术中出血量,与渠敬明等[8]研究结果一致。

3.3新辅助化疗不良反应新辅助化疗的不良反应不可避免，其主要不良反应为恶心、呕吐、食欲减退等消化道反应，除1例为Ⅲ度消化道反应外，其余均为Ⅰ、Ⅱ度；血中性粒细胞计数降低为常见的血液不良反应，均经对症治疗后恢复正常，无其他严重不良反应而不能手术者。本研究观察组患者并发症包括肺部并发症发生率为23.3%，对照组发生率为28.0%，两组比较差异无统计学意义，与周源[10]，李保林等[11]结果一致。

综上所述，新辅助化疗能够有效提升NSCLC手术切除率，有效延长患者生存期，并且化疗不良反应均在可控范围之内，因此，ⅢA期的NACLC患者术前新辅助化疗加手术方案值得临床推广。

参考文献

[1]李高峰，邓首军，王巍伟，等. 老年性ERCC1细胞肺癌ERCCl表达与新辅助化疗疗效的关系[J].南方医科大学学报，2010,30(9)：2131-2133,2338.

[2]郝一文，和予馨，周文玲，等．自体外周血单个核细胞制备CIK细胞治疗恶性实体肿瘤应用价值研究[J]．中国输血杂志，2011,24(9)：746-749.

[3]宋彬，肖建宏.支气管肺癌介入治疗临床效果观察[J].中国现代医生，2011，49(23)：155-156.

[4]匡裕康，王东升，阴兵林，等.新辅助化疗加手术治疗Ⅱ Ⅲ期非小细胞癌200例临床观察[J].实用癌症杂志，2011,26(2)：164-165,168.

[5]高庆,王福元,余宏,等.吉西他滨联合卡铂或紫杉醇与紫杉醇联合卡铂治疗晚期非小细胞肺癌的随机对照研究[J].中华肿瘤杂志,2011,33(11):874-876.

[6]斌辉，杨欣，李明，等．DNA修复基因ERCCl单核苷酸多态性预测非小细胞肺癌铂类药物化疗敏感性[J]．中华实验外科杂志，2010，27(9)：1200-1202．

[7]卢光，卢志文，黄树明，等．奈达铂联合多西他赛治疗晚期非小细胞肺癌的疗效[J]．广东医学，2013,34(5)：779-781.

[8]渠敬明，李龙飞，王祥军. 术前新辅助化疗治疗非小细胞肺癌效果分析[J].现代中西医结合杂志，2013,22(33)：3699-3700.

[9]柳荫江，薛亮，葛棣，等. ⅢA期非小细胞肺癌患者新辅助化疗的疗效分析[J].中国临床医学，2010,17(6)：809-810.

[10] 周源，汪栋，韩开宝，等. 新辅助化疗加手术在可切除小细胞肺癌中的疗效分析[J]. 中华临床医师杂志：电子版，2012,6(14)：3933-3936.

[11] 李保林，马宁，常春. 新辅助化疗联合手术与直接手术治疗局部晚期肺癌的对比分析[J].肿瘤研究与临床，2013,25(6)：422-423.

(2014-10-20收稿2015-01-08修回)

Treatment experience of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemotherapy in VATS lobectomy

MuZhimin,MaoGuangxian,XieYuancai,etal

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the curative effect of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC) after neoadjuvant chemotherapy in VATS lobectomy. MethodsThirty cases of patients with stage ⅢA NSCLC preoperative neoadjuvant chemotherapy after surgery were collected from Jan. 2008 to Jun. 2011 in the hospital as the observation group, at the same time 25 cases of direct surgical patients with stage ⅢA NSCLC were collected as control group. The observation group received preoperatively paclitaxel liposome plus Nida's platinum, with 2 cycles, while the control group had no preoperative chemotherapy, and the two groups all had postoperative adjuvant chemotherapy. The operative resection rate, complications and prognosis in the two groups were observed and compared. Results①The operative resection rate was 93.3% in observation group, and 80.0% in control group, and there was statistically significant difference between the two groups(P﹤0.05).②The complication rate was 23.3% in observation group,and 28.0% in control group, and there was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).③The 1-year survival rate was 86.7% in observation group, and 68.0% in control group; the 3-year survival rate was 63.3% in observation group, and 52.0% in control group. There were statistically significant differences in comparison of the 1-year, 3-year survival rate between the two groups(P<0.05). ConclusionNeoadjuvant chemotherapy can effectively promote NSCLC resection rate, prolong the patient's survival, and the adverse reactions of chemotherapy are manageable. Therefore, preoperative neoadjuvant chemotherapy plus surgery is worth the clinical promotion in treating patients with stage ⅢA NACLC.

[Key words]Non-small cell lung cancer，Stage ⅢA；Neoadjuvant chemotherapy； Lobectomy

基金项目:深圳市科技计划项目(JCYJ20140415162338820)，深圳市医疗卫生科研项目(201302068)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.007