程 俊 项和平

肠套叠是指一段肠管及与其相连的肠系膜(套人部)被套入与其相邻的另一段肠管内(鞘部)。儿童肠套叠多见，约占所有肠套叠的95%以上，成人肠套叠发病率低，且临床表现不典型，临床医师认识不够，特别是在急诊情况下误诊率很高［1］，故有必要引起临床外科医师的重视。本文总结2009 年1 月至2015 年4月我院收治的32 例成人肠套叠的临床诊治资料，探讨此类病的发病机制和外科诊治方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009 年1 月至2015 年4 月我院收治成人肠套叠患者32 例，男性21 例，女性11 例;年龄14 ～80 岁，平均54.5 岁;病程3 h 至15 个月。急诊入院28 例，其中以急性完全性肠梗阻20 例，急性不完全性肠梗阻8 例;4 例非急诊入院，表现为慢性不完全性肠梗阻，其中反复发作者2 例。

1.2 临床表现阵发性腹痛32 例(100.00%)、恶心呕吐23 例(71.86%)、黑便或血便13 例(40.63%)、腹泻或便秘11 例(34.38%)、腹部包块15 例(46.88%)，同时出现腹痛、血便和腹部包块6 例(18.75%)。

1.3 辅助检查术前25 例行腹部立位平片检查，均表现为肠管积气扩张和气液平面，提示不同程度肠梗阻。22 例行腹部B 超检查，15 例表现为同心圆征、假肾征或靶环征，诊断准确率为72.72%。25 例行腹部CT 检查，23 例表现为“靶征”或“彗星尾征”，诊断准确率为92.00%(23/25)。

1.4 诊断入院诊断为肠套叠者23 例，其余9 例术前诊断为肠梗阻、急性阑尾炎、腹部包块待查等，均在术中剖腹探查确诊，诊断正确率为71.88%，误诊率为28.12%。

1.5 治疗方法所有病例均行手术治疗。术中根据病变部位、性质、肠壁是否坏死等选择手术方式;对诊断不明者行术中冷冻切片以明确病变性质，从而确定手术方式及手术切除范围。根据肠套叠的类型及分类方式［2］，本组小肠-小肠型10 例，小肠-结肠型8 例，结肠-结肠型14 例。小肠-小肠型和小肠-结肠型成人肠套叠术中先行手法复位术，根据术中探查情况和快速冰冻切片病理结果，行小肠部分切除吻合术8 例、肠粘连松解肠套叠复位术4 例、右半结肠或回盲部切除术6 例(其中3 例同时行预防性末端回肠造口术)。结肠-结肠型成人肠套叠直接行结肠切除术，其中右半结肠切除术8 例(其中4 例同时行预防性末端回肠造口术)，横结肠切除术2 例，左半结肠切除术4 例(同时行预防性横结肠造口术2 例)。

2 结果

2.1 治疗结果本组除2 例急诊患者因高龄、一般状况差、病程长，术后死于肠坏死引起的感染、中毒性休克外，余30 例患者术后均恢复良好，其中2 例术后切口感染，经换药引流后痊愈出院。

2.2 病理检查结果原发疾病为良性肿瘤10 例(分别为憩室3 例、脂肪瘤2 例、平滑肌瘤2 例、小肠息肉1例、结肠息肉2 例)、恶性肿瘤14 例(分别为结肠癌10例、小肠淋巴瘤2 例、小肠间质瘤1 例、结肠Burkitt 淋巴瘤1 例)、炎症增生水肿4 例(位于小肠3 例、结肠1例)、腹部手术后肠粘连3 例、不明原因1 例。

3 讨论

腹痛、血便和腹部肿块是诊断小儿肠套叠的三大典型症状，但在成人肠套叠同时具备这“三联征”者较少，本组仅有6 例(18.75%)，因其临床表现不典型，且发病率不高，临床医师在接触到此类患者很容易导致误诊或漏诊。出现以下情况者，应高度怀疑有成人肠套叠:①反复发作性腹痛或伴有恶心、呕吐，持续时间较长的患者，本组患者病史最长达15 个月;②腹痛发作时伴有可扪及的游走性包块，包块位置、大小不确定，本组有15 例发病时发现腹部肿块，占46.88%;③腹痛伴有血便或大便隐血阳性，本组血便或大便隐血阳性病例13 例，占40.63%;④反复发作的不明原因的肠梗阻，需行进一步检查寻找病因，不能仅满足肠梗阻的诊断。为达到早期诊断的目的，影像学检查不可或缺。B 超可作为成人肠套叠首选的检查方法，肠套叠在B 超检查时有特征性图像，即表现为“假肾征”或“靶环征”，显示为中央套入多层肠壁造成多层界面的高回声区，两侧只有一层肠壁构成较薄的低回声或不均质回声环［3］。本组病例B 超诊断的准确性达72.72%。B 超在诊断肠套叠时具有一定的局限性，诊断准确性容易受到操作者熟练程度和经验影响，对于腹壁脂肪厚的患者和部分肠道积气条件下患者影响较大。但CT 检查却不受此干扰，典型征象为“靶征”或者“彗星尾征”，准确率可达78%～100%。“靶征”见于各型肠套叠，“彗星尾征”主要见于小肠型肠套叠［4，5］，具有更高的诊断价值。本组25 例行CT 检查，23 例呈“靶征”或“彗星尾征”，诊断准确率92%，进一步证实了目前腹部CT 是诊断成人肠套叠最有价值的检查手段。除此以外，CT 检查也可帮助明确肠套叠病因，判断套叠肠管长度、是否发生绞窄，以及与周围组织器官的关系等进而指导手术操作。对于肠道恶性肿瘤引起的肠套叠还可以明确是否发生淋巴结或远处器官转移。尽管已行相关辅助检查，部分成人肠套叠病例术前确诊仍困难，经常是术中探查时才明确诊断。本组有9 例(28.13%)剖腹探查后才明确肠套叠诊断。

由于成人肠套叠绝大多数继发于肠道的器质性病变，所以原则上对已确诊或者高度怀疑肠套叠者，应及时行剖腹探查手术，而不建议行灌肠复位治疗。术中根据套叠肠管的部位、引起套叠的原发病因等决定手术方式。小肠套叠一般可先行手法复位，再检查肠管，发现病变后可行肿物或局部肠段切除，行快速病理检查，明确为恶性病变者应行根治性切除，同时清除相应的淋巴结，切除肠管后行一期或二期吻合。回盲部肠套叠多为自发性，可行手法复位，再行盲肠及回肠末端固定术。结肠套叠多由恶性肿瘤引起，应行包括肿物在内肠管的根治性切除。同时，针对结肠恶性肿瘤，若患者全身情况差、肠道准备条件差、腹腔有污染、肠管水肿、炎症较重，则宜行一期肿瘤切除预防性近端肠管造口术，3 个月后视情况再行造口还纳术，有效避免吻合口瘘的发生。

综上所述，尽管成人肠套叠临床少见，但应引起足够的重视，对成人反复发作不明原因腹痛，和(或)伴有游走性的腹部肿块、血便，以及原因不明的慢性肠梗阻患者，均应考虑成人肠套叠可能。

［1］ Siow SL，Chea CH，Hashimah AR，et al.Adult Intussusception:5-year experience in Sarawak［J］.Med J Malaysia，2011，66(3):199－201.

［2］ 陈孝平.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:599－560.

［3］ 张超学，许建明，王玲，等.彩色多普勒超声对成人肠套叠肿瘤性病因筛查［J］.中国超声医学杂志，2010，26(6):567－569.

［4］ Gupta RK，Agrawal CS，Yadav R，et al.Intussusception in adults:institutional review［J］.Int J Surg，2011，9(1):91－95.

［5］ Onkendi EO，Grotz TE，Murray JA.Adult intussusception in the last 25 years of modern imaging:is surgery still indicated［J］.J Gastroin－test Surg，2011，15(10):1699－1705.