于立斌

黑龙江省肇东市人民医院，黑龙江 肇东 151100

复杂胆囊结石一般伴有胆囊水肿、萎缩、胆囊三角粘连、胆囊动脉或胆囊管变异［1］。胆囊结石的发病率随年龄增加而增加，发病多与妊娠、肥胖、饮食等有关，同时与遗传也有很大关系，且胆囊结石在种族之间的差异较为明显。由于复杂胆囊结石会增加腹腔镜下胆囊切除术的难度，所以选择合适的手术方案将严重影响治疗效果。笔者对40例复杂胆囊结石患者进行腹腔镜胆囊次全切除术治疗、观察临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2013年5月到2014年5月进行治疗的复杂胆囊结石患者80例，所有患者均经过腹部B 超、CT 等检查确诊。患者均表现为典型胆囊炎症状，如右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等。其中男性患者38例，女性患者42例，年龄为18～67 岁，平均年龄为(38.2±4.5)岁。其中属于疤痕化、Calot 三角粘连患者16例，属于胆囊结石并萎缩性胆囊炎18例，属于急性化脓性胆囊炎并结石46例。将患者随机分成对照组和观察组各40例，两组患者在性别、年龄、等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准［2］胆囊炎性水肿、萎缩情况严重。胆囊三角粘连、胆囊纤维化严重。胆囊前后三角区无清晰界限，剥离困难。

1.3 治疗方法 所有患者均采用俯卧位、气管插管全麻，利用四孔法手术。对照组40 患者采取腹腔镜下逆行胆囊切除术。首先探查胆囊周围结构组织，从胆囊底部距胆囊床约0.5cm 至Calot 三角区用电钩剥离胆囊，分离胆囊动脉并灼凝，游离出胆囊管并切除，最后移除胆囊，若粘连太严重，首先应对胆囊管进行探明，然后进行夹闭，采用常规方法放置引流管。观察组进行腹腔镜胆囊次全切除术，首先通过分离大网膜、胃、十二指肠和胆囊表面的粘连，确定胆囊与胆囊管的交接部。胆囊三角并不一定要进行解剖分离，切开胆囊底部并吸尽胆汁，由胆囊底部逆行切除胆囊和胆囊前壁，对胆囊黏膜用电凝灼烧。游离壶腹部残余壁，游离时与胆囊动脉与胆囊管可予以切除。三角解剖不清则直接于黏膜面对对胆囊管内扣进行缝合，并进行止血。

1.4 观察指标 统计两组患者手术时间、术中出血量、引流管留置时间、肠蠕动恢复时间及出院时间。

1.5 统计学方法 采取统计学软件SPSS19.0 对研究数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间对比采用t 检验;P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在术后均未出现腹腔出血和感染等并发症，术后2个月对患者进行随访，观察组未发生残留小胆囊、梗阻等并发症，对照组患者有2例发生残留小胆囊并发症。

观察组手术时间明显短于对照组，观察组术中出血量、引流管留置时间、肠胃恢复时间及出院时间均明显低于对照组。两组组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，具体见表1。

表1 两组的手术数据对照 (±s)

表1 两组的手术数据对照 (±s)

注:与对照组比较，* P＜0.05。

3 讨论

复杂胆囊结石手术出现困难的主要原因是解剖的层次不清，只有准确的判断病情，选择合适的手术方式，才能确保治疗效果。腹腔镜被广泛应用于临床治疗上，具有非常良好的适应性，一般急性、慢性胆囊炎结石或部分综合征患者手术均采用腹腔镜。早期复杂胆囊结石的患者的的胆囊表现为急性水肿或三角粘连，但有明显解剖层次，随着病情加重，胆囊炎性水肿吸收，解剖层次不清晰，手术困难变大［3］。所以对于复杂胆囊结石患者应尽早手术治疗。复杂胆囊结石患者的胆囊三角区的局部解剖关系尤为复杂，在进行手术时解剖主管道结构比较困难，尤其是胆囊管和胆囊动脉变异的患者，分离过程中难以辨认解剖结构，极易发生副损伤，如胆囊管损伤、十二指肠损伤、血管损伤等，后果严重的会发生大出血。

临床上对于复杂胆囊结石的手术主要以腹腔镜逆行胆囊切除术和腹腔镜胆囊次全切除术为主。腹腔镜逆行胆囊切除术主要优点为以胆囊底部为切入点，分离时从胆囊底部到胆囊壶腹部、胆囊颈部及胆囊管层层递进，可有效避免胆囊三角区层次不清，寻找胆囊动脉时容易引发的大出血。而该手术的主要缺点为在寻找胆囊浆膜下间腺以及进行分离需要耗费大量时间，导致手术时间长，术中补液量多。由于腹腔镜胆囊次全切除术不必要解剖分离胆囊三角区，可有效防止因为三管关系不清对胆管造成损伤，所以该手术的主要优点为防止大出血，操作简便，减少副损伤，避免结石滑向胆总管，降低并发症的发生率。但腹腔镜胆囊切除术也存在着一定的局限性。对于有严重心肺功能不全、凝血功能障碍等患者并不适用。

本次研究中，观察组患者手术时间、术中出血量、引流管留置时间、患者肠胃恢复时间及住院时间均明显低于对照组，研究结果表明，腹腔镜胆囊次全切除术相比腹腔镜逆行胆囊切除术能够减少患者手术出血量，缩短手术时间及患者恢复时间，对于复杂胆囊结石患者有显著疗效。

综上所述，腹腔镜胆囊次全切除术对于复杂胆囊结石患者有良好的治疗效果，值得临床推广使用。

［1］罗春梅，刘东涛，李兵，等.复杂胆囊结石患者行腹腔镜胆囊次全切除术的临床疗效观察［J］.西部医学，2014，06 (12):791-793.

［2］杨光涛.胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术的病例分析［J］.当代医学，2013，23 (22):34-35.

［3］谭胜华.复杂胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术治疗临床观察［J］.中外医疗，2012，21 (15):42-15.