高树辉 刘汉宏 郑志坚 陈强锋 黎子武 梁林国

广东省佛山市禅城区中心医院儿科，广东 佛山 528031

肺炎支原体是婴幼儿上呼吸道感染的主要病原体之一，该病原体介于病毒与细菌之间，无细胞壁，可经鼻、口腔分泌物在空气中传播，通常引起支气管炎、肺炎及其他各种以咳嗽为特征的肺外病变［1］。它所引起的人类支原体肺炎常见于儿童，约占肺炎的10%，其病理改变是以间质性肺炎为主，有时并发支气管肺炎，称为原发性非典型肺炎［2］。其临床症状较轻，病程较长且呼吸道症状重并可引起肺外并发症，甚至迁延不愈，严重威胁着儿童的健康。有相关报道称纤维支气管镜应用于该病临床有良好的疗效，能明显改善呼吸系统疾病的治疗水平［3-4］。本研究主要通过对我院215例肺炎支原体感染儿童进行观察，探讨纤维支气管镜技术对于儿童肺炎支原体感染的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2013年9月在我院治疗的肺炎支原体感染儿童215例为观察对象，所有患儿均符合以下支原体肺炎诊断标准［5］:①临床表现为持续剧烈咳嗽、脓痰、血痰、头痛、乏力等;②X 胸片检查为肺纹理增多，肺实质呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影;③周围血白细胞总数正常或增多，以中性粒细胞为主;④血清学检查:血清冷凝聚素滴度＞1:32，血清病原体抗体阳性，链球菌MG 凝集试验，效价≥1:40;⑤β-内酰胺类抗生素治疗无效，大环内酯类有效。根据患儿是否进行纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗分为观察组125例，其中经X 线胸透检查［5］确诊为合并肺不张者97例;对照组90例，合并肺不张者73例。观察组中男性患儿70例，女性患儿55例，年龄0～13 岁，平均(6.53±2.69)岁;对照组中男性患儿51例，女性患儿39例，年龄1～12 岁，平均年龄(6.47±2.78)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对所有患儿在其入院24h 后行纤支镜术前常规检查及病原学检查，观察组患儿在入院1～6d 后经家属同意后进行纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗，合并肺不张的患儿进行1～4 次灌洗治疗，对照组患儿则行支气管冲洗少量液体注入支气管和灌注大量的液体进行支气管肺泡灌洗，所有患儿2 周后进行复查。所有患儿都进行呼吸道隔离，并给予充分休息、水分和营养，选用缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对卡巴匹林钙、乙酰基酚、赖氨比林等进行治疗，及时清除鼻内分泌物，以保持呼吸道通畅，切忌用水杨酸类药物以防溶血。

1.3 检查方法

1.3.1 纤维镜检查方法 在异丙酚为主的静脉复合麻醉下，采用Olympus 公司生产的两种型号为BF-P260F (外径4.2mm)或PENTAX FB-10V (外径3.6mm)纤维支气管镜，根据年龄大小和术中具体情况选择不同的纤维支气管镜，小于3 岁的患儿采用外径为3.6mm 的支气管镜，大于3 岁的患儿则采用3.6mm 或4.2mm 的支气管镜，然后，经鼻、会厌到达气管及各段、部分亚段开口，观察病变部位情况。所有病例均予37℃生理盐水0.5～1ml/kg 进行支气管肺泡灌洗治疗，灌洗液收集于用硅油处理过的容器中，并记录回收液量。术中予吸氧，当氧饱和度(SpO2)小于85%时停止所有步骤。

1.3.2 支气管肺泡灌洗液检查 所有肺泡灌洗液标本均进行细胞学分析:取肺泡灌洗液在离心半径为10cm、转速为1500r/min 的离心机下离心10min，沉渣用瑞士-姬姆萨染色法染色后在40 倍光镜下计数400个细胞进行分类计数。

1.3.3 分泌物检查 患儿在入院1～6d 后经家属同意进行治疗。在患儿清晨刚醒而且未进食前使用吸痰器在无菌操作下负压抽取患儿支气管粘稠分泌物并及时送检。

1.4 观察与评价指标 观察两组肺泡灌洗液细胞学成分、临床疗效和肺复张情况。临床疗效评价标准:参照《抗菌药物临床研究指导原则》［6］拟定，分为痊愈、显效、有效、无效4 种，痊愈和显效合为总有效率。痊愈:血象检查、体温、呼吸道症状及体征均恢复正常;显效:体温逐渐下降，但体征、呼吸道症状、血象检查均未到达正常水平;有效:体温没有变化，但体征、呼吸道症状、实验室检查中至少有一项好转;无效:体温既不下降，体征、呼吸道症状、实验室检查也无明显改善。肺复张情况评定标准为:患儿4 周后复查胸片，肺不张阴影面积几乎不见则为完全复张，阴影面积缩小50%以上则为部分复张，阴影面积缩小不显著或缩小小于50%则为未复张。肺复张率=完全复张率+部分复张率。

1.5 统计学方法 实验数据用SPSS 13.0 软件分析和统计，计量资料用(±s)表示，采用t 检验，计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿肺泡灌洗液细胞学成分对比分析 观察组与对照组经肺泡灌洗后，回收的支气管肺泡灌洗液分别为(54±17)%和(61±11)%，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。回收液细胞成分方面，观察组总细胞数高于对照组，其中以中性粒细胞上升为主，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

2.2 两组患儿临床疗效对比分析 观察组痊愈率为80.80%，总有效率为100%，明显优于对照组 (P＜0.05)，详见表2。

表1 两组患儿肺泡灌洗液细胞学成分比较 (±s)

表1 两组患儿肺泡灌洗液细胞学成分比较 (±s)

注:与对照组比较，* P＜0.05。

表2 两组患儿临床疗效比较 ［例(%)］

2.3 两组合并肺不张患儿肺复张情况对比分析 两组患儿经过治疗后肺复张情况有明显不同，观察组合并肺不张患儿中只有3例患儿肺未复张，肺复张率为96.91%，明显大于对照组的84.93%，差异具有统计学意义(P 论)，详见表3。

表3 两组患儿肺复张情况比较 ［例(%)］

3 讨论

肺炎支原体是支原体肺炎的病原体，它所引起的支原体肺炎临床表现严重程度不一，并可累及多个器官，严重者会危及生命，在极大程度上影响了儿童的健康成长［6］。由于支原体肺炎的早期临床症状并不典型，X 线胸片检查也可无特征性改变，所以容易发生误诊误治，导致重症肺炎或肺外并发症的发生，尤其是近年来支原体肺炎病发率逐渐上升，大多发生在儿童，可表现为肺实变、合并大量胸腔积液，甚至引起肺坏死、肺脓肿等，已引起广大临床医师的关注［7］。

肺炎支原体的致病机制主要是通过其表面的P1 蛋白紧密黏附于宿主细胞，进而不断增殖和进行新陈代谢，通过其遗留的有毒代谢产物而直接损害宿主细胞［8］。本次研究中，所有患儿在纤维支气管镜镜下均可见病变部位支气管粘膜肿胀充血、粘膜上附有许多不一的粘性分泌物、管壁粘膜小结节突起等，这些均符合支原体肺炎的病理学改变特点［9］。这些改变是由于粘性分泌物引起局部段支气管通气不畅，甚至引起管腔狭窄和堵塞所致［10］。本次215例患儿肺泡灌洗液细胞学分析中显示，两组患儿细胞总数上升，但观察组患儿的细胞总数明显多于对照组患儿，其中以中性粒细胞上升为主，说明支原体感染可使中性粒细胞激活，在支原体肺炎的发生、发展中有一定的影响。另外，观察组中患儿上皮细胞的增多可能与支原体感染所引起受累部位的气管壁水肿、溃疡形成有关。此外，有研究报道支原体感染早期存在短期不明机制的免疫抑制现象，可以短暂抑制T 淋巴细胞功能和清除CD4 +T 细胞。本次研究中，肺泡灌洗液中的淋巴细胞减少，笔者认为这可能与此有关。肺泡灌洗液中细胞成分的改变说明，支原体感染可导致病变部位的巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等细胞的增加和淋巴细胞减少，从而引起炎症反应。

及时清理分泌物，保持呼吸道通畅，提高抗生素疗效，是治疗肺炎支原体感染一种有效的方法。纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗是相对无创伤性的治疗肺部疾病的一种方法，可以直视病灶部位，准确清除支气管内炎性分泌物，防止炎性代谢产物及毒素的吸收［11］，而且与支气管冲洗少量液体注入支气管和灌注大量液体进行支气管肺泡灌洗不同，它可以利用微生物学、细胞学、免疫学等方面的检验，还可为下呼吸道疾病的诊断和治疗做出可靠的依据。另外，由于肺炎支原体引起的肺不张大多是晚发性的，大多数是可以通过纤支镜局部生理盐水的反复灌洗，充分清除气道的粘稠分泌物及有害的病原微生物，迅速减轻临床症状。本次研究中，观察组中125例患儿经纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗后痊愈率、合并肺不张患儿的肺泡复张率明显高于对照组的。表明纤支镜下支气管肺泡冲洗治疗儿童肺炎支原体感染，有较好疗效，能促进肺复张，缩短病程。

综上所述，对于肺炎支原体感染患儿应在早期采用纤维支气管镜技术进行治疗，能促进肺复张、改善预后，有利于控制感染，通畅气道，缩短病程。

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