丛树园 张爱华 陈 滟 程建军 武煜明 杨恩彬*

1.云南中医学院正常人体解剖组胚学教研室，云南 昆明 650500;2.昆明市中医医院肺脾科，云南 昆明 650011

经皮穿刺椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty，PVP)是在影像增强装置引导下，经皮肤穿刺，向病变椎骨的椎体内注射骨水泥的一种非血管性的放射介入治疗技术。PVP 通过填充到椎体骨松质内的骨水泥，可改变椎体的强度与刚度，改善脊柱的稳定性和功能，提高患者的生活质量，还可缓解疼痛。该技术适用面广、易操作、创伤小、并发症少，止痛效果明确。自引进国内后，推广迅速，得到广泛运用［1］。

人体颈、胸、腰椎的形态结构、比邻关系不同［2］。所以脊柱不同节段进针途径有不同选择。颈椎多选择前外侧入路。腰椎可选择经椎弓根入路，或后外侧入路。胸椎因椎体前方有胸膜腔和纵膈，两旁连肋骨，受限最大，只能考虑经椎弓根或椎弓根旁入路。但在胸椎行PVP 的设计中，就选择何种途径及穿刺角度争议较大。本文选用保留皮肤、肋骨和其他周围组织的整体脊柱标本。对同一个胸椎椎体分别行经椎弓根和经椎弓根基底入路两种途径穿刺，螺旋CT 检查和标本解剖观察穿刺效果和对周围脊髓、胸膜等的影响。以期比较两种穿刺途径的差异，为临床医师提供参考。

1 材料和方法

1.1 材料 选用成人中老年男性尸体3 具，股动脉灌注固定液固定后，甲醛溶液浸泡1年以上。无畸形、脊柱区目视未见形态结构异常改变。本组材料均由云南中医学院正常人体解剖组胚学教研室和实验室提供。用手锯和手术刀、剪等工具沿肋角外2～3cm 锯断肋骨，再沿枕骨大孔周缘分离颅骨、沿骶髂关节分离髋骨，获得保留脊柱和肋的后段，及其周围全部软组织的脊柱整体标本。分离中注意保护胸膜和椎体前的主动脉等血管。分离后检查脊柱前方和侧面结构无异常。用湿布包裹备用。

1.2 工具和影像设备 采用国产椎体成形成套手术器械(201 型山东冠龙公司)，精确到0.02mm 的游标卡尺(四川量具刃具厂)、圆规、直尺，常用手术器械，手锯等工具。长度超过10cm 的一次性铜柄针灸针。C 型臂数字减影血管造影机(digital subtraction angiography，DSA))，螺旋CT 扫描机。

1.3 穿刺方法 把脊柱标本椎体向下放于DSA 手术台上，用泡沫等材料垫于椎体旁、肋骨下，使标本与检查床大致平行。调整DSA 机的C 型臂，使拟穿刺椎体处于正位，此时棘突位于正中线、椎体的上、下缘与X 线平行。手术者退出机房，通过控制室屏幕观察拟穿刺椎骨的椎弓根正位和侧位透视情况，结合临床常用［1，3］的穿刺路径，确定穿刺点的位置和穿刺进针时与正中矢状面的角度。

3 具标本的第7 胸椎至第1 腰椎右侧全部用经椎弓根入路穿刺。穿刺点位于棘突旁开2～ 3 cm 处，穿刺针与正中矢状面成15°～ 20°角。不同椎体数值不同。从穿刺针碰到椎弓板开始，直到穿刺针进入椎体前，全部在正侧位透视下引导进行，保持针尖位于椎弓根的透影之内。部分椎骨需要借助外科锤穿透骨皮质。椎体左侧全部用经椎弓根基底入路。穿刺点旁开棘突距离和穿刺角度均比同节椎骨右侧的大，部分是从接近肋横突关节处穿刺。当穿刺针尚未抵达椎弓根基底部时，尽量使针尖贴近椎弓根外侧缘。进入椎体后，尽可能超过椎体的正中矢状面到对侧。

穿刺成功后取出针芯，把减去尾部膨大结构的一次性铜柄针灸针插入，用针芯推送至穿刺通道内拔出套管针灸针留置于椎骨内。

1.4 穿刺损伤评价 穿刺完成后进行CT 检查，看留置的针灸针是否能到达椎体正中矢状面对侧。目视肋胸膜有无破坏，再剥离胸膜，观察椎管旁的脊神经等有无受损。用咬骨钳去除脊柱的棘突和棘突旁的椎弓板结构，观察脊髓有无损伤，椎管前部有无刺穿椎弓根而暴露的针灸针。

2 结果

经椎弓根途径穿刺，较为顺利，因为穿刺针全程在椎弓根的骨质穿行，稳定性较好，但都未能到达对侧椎体。经椎弓根基底途径穿刺，均能到达对侧椎体。但穿刺难度较大，部分椎体一次不能成功，需在锥体外侧调整角度后才成功。两种穿刺途径均未损伤周围结构。不同节段椎骨之间穿刺角度和穿刺点不同。

3 讨论

与腰椎相比，胸椎椎弓根无论是高度、宽度、还是与正中矢状面的夹角都较小。无论男女，胸椎的椎孔均比腰椎小，T4～8 尤为狭小，这就导致椎弓根内侧壁紧邻胸髓。胸部做PVP 手术时，穿刺点或角度不合适，就有可能损伤周围结构。

经椎弓根途径穿刺时穿刺针只要不向内刺破椎弓根的内侧骨密质，一般不会损伤周围结构，同时操作较简单［4］。故被多数医师选择。但受胸椎椎弓根粗细与角度的限制，只能让骨水泥灌注到同侧，容易形成偏侧分布。做双侧椎弓根入路，可能增加了X 线暴露时间、以及椎弓根骨折等并发症的发生率。石锐［4］等用影像学手段测量椎弓根内部结构发现，很多胸椎椎弓根骨松质宽度小于3mm，部分甚至小于1mm。如果患者已经留置了椎弓根钉，就无法使用经椎弓根途径。

经椎弓根基底途径时穿刺针只有在靠近椎体处才会穿过椎弓根的基底部，避开了椎弓根最狭窄处，可以不受椎弓根结构缺陷的影响。徐志强等认为经椎弓根基底途径穿刺单侧即可达到经椎弓根途径双侧穿刺的效果。

综上所述，经椎弓根途径或椎弓根基底途径穿刺，在DSA 全程引导下，安全性都很高。经椎弓根途径时受椎弓根条件限制大。而经椎弓根基底途径适用面较大，不受椎弓根的限制，但操作难度大，对手术者要求较高。

［1］孙刚，张殿星.经皮椎体成形术规范化条例［J］.介入放射学杂志，2004，2 (13):90-91.

［2］王怀经.局部解剖学［M］.北京人民卫生出版社，2005:265-272.

［3］杨祚璋，许建波，桑成林，等.数字减影血管造影机引导下经皮椎体成形术治疗脊柱肿瘤的临床研究［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20(10):999-1003.

［4］石锐，刘浩，袁元，等.不同节段椎弓根内部结构的测量和比较［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23 (5):458-462.