吴东方 江苏省无锡市锡山区鹅湖人民医院 214116

卡前列甲酯栓放置阴道后穹窿在因宫颈因素取环术失败后的应用

吴东方 江苏省无锡市锡山区鹅湖人民医院 214116

目的：观察卡前列甲酯栓在因宫颈因素取环失败后应用的临床疗效。方法：对128例2010年1月1日－2014年10月31日在我院实施因宫颈因素取环术失败的患者，阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1mg，根据放置前后宫颈口可容纳宫颈扩张器的情况进行临床疗效评价。结果：128例患者经后穹窿放置卡前列甲酯栓1mg后，92例患者的宫颈口可扩张至6.0号，25例患者的宫颈口可扩张至7.0号，11例患者的宫颈口可扩张至7.5号，125例患者成功取出宫内节育器，2例患者宫颈如期扩张，因宫内节育环嵌顿、节育环断裂在宫腔镜下取出，1例患者在宫腔镜下见嵌入肌层太深，停止手术。结论：应用卡前列甲酯栓放置因宫颈因素取环失败患者，有明显的扩张宫颈的作用。

卡前列甲酯栓 宫颈因素 取环失败 扩张宫颈

我国自1959年开始推广使用宫内节育器（Intrauterine device，IUD），作为一种高效、安全、使用简便、经济、可逆的避孕方法，IUD已成为我国使用最广泛和政府着力推荐的长效避孕措施。目前我国采取IUD避孕的妇女占已婚育龄采取避孕措施人群的近50%，占全世界使用IUD的70%[1]。由于各种原因，部分妇女在绝经过渡期停经1年内，未能及时取出宫内节育器，或者由于宫颈手术后疤痕等原因导致宫颈的弹性欠佳，因宫颈原因导致了取环手术失败，本院采用卡前列甲酯栓放置阴道后穹窿，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取于2010年1月1日－2014年10月31日来我院取环、因宫颈原因取环失败的128例患者，均经过常规取环失败：探针不能通过宫颈，或不能通过正常方法扩张宫颈，导致取环钩不能进入宫腔，或节育环阻于宫颈内口，导致节育环不能取出。患者年龄（58.02±4.45）岁，节育环放置时间（21.34±5.10）年，所有患者排除卡前列甲酯栓药物禁忌证：重度贫血、哮喘发作、活动性肺结核、癫痫发作、高血压病3级等。

1.2 方法 取环失败后，在无菌条件下将卡前列甲酯栓1mg放置阴道后穹窿，等待30min，再次予探针探查、宫颈扩张器扩张宫颈，记录能够扩张宫颈的扩张器的大小，同时注意患者的自觉症状。

1.3 临床疗效评价 探针及取环钩能顺利通过宫颈内外口，6.0号及以上宫颈扩张器轻松通过宫颈内外口，即为成功；仅仅6.0号以下宫颈扩张器通过宫颈内外口即为失败。

2 结果

128例患者经后穹窿放置卡前列甲酯栓1mg后，92例患者的宫颈口可扩张至6.0号，25例患者的宫颈口可扩张至7.0号，11例患者的宫颈口可扩张至7.5号，旋转取环钩取出宫内节育环；125例患者成功取出宫内节育器；2例患者宫颈如期扩张，因宫内节育环嵌顿、节育环断裂在宫腔镜下取出，1例患者在宫腔镜下见嵌入肌层太深，停止手术。宫颈扩张成功率100%。

3 讨论

IUD是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄妇女的主要避孕措施[2]。在广大农村，部分妇女对节育环取出术的时机不能充分理解。因对取环术的担心、忧虑及对疼痛的恐惧，使她们不愿意及时取出宫内节育器。随着绝经时间推移和置器时间的增加，取出宫内节育器的难度越来越大。一方面，在妇女进入绝经期后，卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，各生殖器官渐渐萎缩，主要表现在：子宫肌层变薄、宫腔变窄、宫颈萎缩、穹窿消失、宫颈口狭窄、宫颈弹性降低甚至消失，绝经时间越久，这种变化越明显，如不及时取出，常发生变形、嵌顿、错位，使取出更加困难，增加取出时患者的痛苦，而且手术风险增加：术中出血多，术后极易感染，可造成子宫穿孔，宫颈损伤尤为明显，取器失败率明显增加。另一方面，绝经后妇女患宫腔病变和恶性肿瘤的机会增多，长期放置对疾病的诊断、治疗都有影响，所以，绝经后宫内节育器必须及时取出。

为了减轻患者痛苦，避免取宫内节育器时造成的机械损伤，软化宫颈、扩张宫颈成为妇科医生在宫颈因素困难取环术中讨论的焦点。国内有多种软化、扩张宫颈的方法。本院尝试过术前1周予口服雌激素软化宫颈，但大部分老年妇女不容易接受，部分患者服药后因胃肠道反应而终止服药。也有很多学者报道了宫颈注射利多卡因软化宫颈的研究，但在萎缩的宫颈上注射药物亦有一定的难度，而且注射药物后往往有注射部位出血。通过宫颈插入一次性导尿管，术前放置2～3h，通过持续的机械刺激扩张宫颈，但手术时间长，增加了感染机会，而且持续的机械刺激往往给患者带来难以忍受的痛苦。米索前列醇放置阴道后穹窿也可以软化宫颈，但在实际操作中，往往发现米索前列醇片在阴道后穹窿很难溶化，影响了药物的吸收。

卡前列甲酯栓及阴道给药的优势：（1）卡前列甲酯栓为栓剂，在室温下很快溶化，需在5℃以下冷藏保存，放置阴道后穹窿后，在体温的条件下，加快药物的溶化，有助于药物吸收。在实际操作中笔者发现，放置阴道后穹窿后5min，药物均已完全溶化。同时药物直接经过阴道黏膜吸收，不经过肝门静脉，无首过反应，破坏少，提高了生物利用度。（2）卡前列甲酯（卡孕栓）是前列腺素F2α（PGF2α）的衍生物，即15甲基－PGF2α甲酯，它的活性比PGF2α强10倍左右[3]。卡孕栓通过黏膜吸收，可经口、直肠、阴道等多种途径给药，给药20min后，其代谢产物的血药浓度达高峰[4]。（3）卡前列甲酯栓对黏膜无刺激和伤害作用，经阴道很快吸收，有促进平滑肌收缩，抑制宫颈胶原合成酶的作用，使胶原合成酶下降，宫颈软化并扩张，有利取出IUD[5]。这样不仅减轻了由于扩张宫颈引起的疼痛等刺激，还大大缩短了手术时间，减少术中及术后出血量，提高了医疗安全性[6]。其不良反应主要是消化道反应，但一般不需特殊处理可自行缓解[7]。经观察此128例患者用药前、后血压、脉搏、呼吸无明显变化，无心悸、气急等不适症状，仅8例患者出现轻度稀便或腹泻，1～2次后均自行缓解。

实践证明：卡前列甲酯栓放置阴道后穹窿用于因宫颈因素常规取环失败后软化扩张宫颈，使用方法简单、易操作，是一种安全、有效、方便的方法，值得临床推广使用。

[1] China to upgrade its IUD technology〔J〕.Progress in reproductive Health research（SHR），2002，60：4.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学〔M〕.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：376.

[3] 王淑珍.妇产科理论与实践〔M〕.第2版.上海：上海科学技术出版社，1990：970.

[4] 何川，尹智华，等.卡前列甲酯防治产后出血系统评价〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（6）：487.

[5] 史金玲.卡前列甲酯栓用于绝经后取环术的临床观察〔J〕.现代保健杂志，2006，3（6）：84.

[6] 尹智华，段华，等.卡前列甲酯在子宫肌瘤剔除术及计划生育手术中的应用价值〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（6）：494.

[7] 黄晓春，李欢，产后出血预防措施的临床效果分析〔J〕.中国妇幼保健，2009，24（32）：4526.

（编辑羽飞）

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2015－04－08