蒙政初 梁世杰 王 冰 李海锋 广西玉林市桂南医院 537005

PPH术后常见并发症的预防及处理体会

蒙政初 梁世杰 王 冰 李海锋 广西玉林市桂南医院 537005

目的：探讨PPH术后常见并发症的预防及处理办法。方法：回顾性分析我院2010年1月－2014年6月采用PPH术治疗痔疮240例患者的临床资料，并对其术后并发症进行分析。结果：240例患者中发生并发症的比例较高，常见的并发症包括急性尿潴留、出血、肛门坠胀痛、切口水肿、腹痛及大便次数增加等。结论：PPH术后并发症发生率较高，提高PPH操作技巧及积极处理术后并发症具有重要意义。

痔疮 PPH术 并发症 预防及处理

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是治疗痔疮及直肠黏膜脱垂的一种安全、有效的新方法，具有术后疼痛少、手术时间短、恢复快及复发率低等优点[1]。为临床治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔、进展期的Ⅱ度内痔、直肠黏膜内脱垂及嵌顿痔的首选术式[2]。其术中、术后并发症近年来已得到广泛重视，本文就PPH术后常见并发症的预防及处理进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年1月－2014年6月采用PPH术治疗痔疮患者240例，其中男176例，女64例，年龄56.5岁；病程1～25年。全部符合2006年中华医学会制定的《痔临床诊治指南》[3]中Ⅲ、Ⅳ期痔诊断标准，其中内痔Ⅲ期128例，Ⅳ期81例，混合痔Ⅲ、Ⅳ期31例。所有患者均有出血、脱出及疼痛表现。

1.2 治疗方法 采用上海医疗器械厂生产的PPH吻合器及其组件。所有患者术前排空大便，行腰硬联合麻醉，取截石位，碘伏术区常规消毒，包括会阴及肛管直肠腔内消毒，扩肛至四横指并持续2min。先了解痔核大小、分布、脱垂情况及有无并发症，然后采用PPH吻合器，将圆形肛门扩张器涂石蜡油后缓慢塞入肛管内，取出内栓，缝合固定扩张器，再将缝扎器插入肛门扩张器内。在齿线上2.5～3.5cm处，取3、9时位置为进针点，各做一个深达黏膜及黏膜下层的荷包缝合，两荷包缝合线相距约1cm，取出缝扎器，旋开吻合器至最大位置，头部导入到荷包缝合线的上方，将荷包线在吻合器中心的中心杆上逐渐收紧并打结。然后以带线器荷包线从侧孔导出，并将两侧导出的缝合线互相打结收紧，把脱垂或要切除的黏膜组织拉入到吻合器头部的空腔中，旋紧吻合器并击发，完成痔上黏膜的切除及吻合；吻合器击发后，在关闭状态下保持静止20～30s，以作压迫止血。将吻合器旋开并取出，检查吻合器有否出血情况及切除下来的黏膜的宽度及完整性。术后肛管内填塞油纱布，术后24h拔除。术后常规给予抗菌药物及止血药治疗。

2 结果

所有患者均一次手术成功，手术时间15～30min，平均19min。全部病例术后随访3～6个月，结果显示：发生尿潴留89例（37.1%），出血16例（6.7%），肛门坠胀痛126例（52.5%），切口水肿31例（12.9%），腹痛68例（28.3%），大便次数增多96例（40.0%），吻合口狭窄12例（5.0%），复发5例（2.1%）。无直肠阴道瘘、结肠穿孔等并发症发生。平均住院天数（5±2.4）d。

3 讨论

3.1 PPH术后并发症发生的情况 PPH术是基于肛垫下移学说建立起来的治疗直肠黏膜内脱垂和重度痔疮的一种新术式，其作用机制是通过环形切除齿状线上方直肠下端2～3cm的直肠黏膜及黏膜下层，使肛垫上移，同时由于黏膜下组织的切除，阻断痔血供，控制出血症状及使残留部分痔术后萎缩，从而达到治愈痔的目的。然而，由于该术式并不是一种用吻合器实施的痔疮切除术，而是一种直肠黏膜切除术，在生理位置固定直肠黏膜和痔疮。故术中常可出现吻合口血肿，术后肛门水肿、出血、疼痛、吻合口淤血等症状[4]。至今为止，尚无文献统计PPH术后并发症的发生率，诸多报道均以单项并发症的统计为主，李春平[5]报道72例患者术后发生尿潴留26例，肛门疼痛需止痛药剂19例，原发出血1例，继发出血2例，肛门残留皮赘或仍有轻度痔核脱垂3例。肖树榜[6]报告180例术后并发症发生尿潴留5例，出血6例，吻合口裂开3例，吻合口狭窄6例，肛缘部红肿1例。刘贺[7]报告280例术后发生急性出血（24h内）1例，亚急性出血（2～15d内）5例，肛门疼痛6例，肛门坠胀感256例，切口水肿19例，腹痛26例，吻合口感染21例，吻合口狭窄3例，吻合口溃疡16例，肛乳头肥大9例，肛周赘皮外痔残留11例，大便频数（日解大便3次以上）15例，复发3例。可见，各地报道PPH术后并发症的发生率存在较大差异，其原因值得今后探讨。本组统计提示PPH术后并发症的发生率较高，值得临床重视。

3.2 PPH术后并发症的原因、预防及处理 随着PPH术的广泛应用，其术后并发症的报道也有所增加，一些研究已显示，PPH术后大部分患者均有不同程度的下腹不适感和会阴部坠胀等现象，但不需要特殊处理均可自行好转，而通过手术过程中规范细致的操作和在术后对患者并发症及时回访，可以使其并发症的发生得到控制和缓解[5]。（1）尿潴留：本组240例患者术后发生尿潴留89例，占37.1%。其原因可能与骶丛神经阻滞麻醉后排尿反射抑制，膀胱排尿肌麻痹，术中输液过多过快时膀胱过早充盈造成乏力以及术后疼痛使患者不能正常排尿有关。一旦发生应予以留置尿管，24～48h后拔除导尿管后均能排尿。（2）出血：是PPH术最常见的早期并发症，本组发生率为6.7%。其原因与吻合器脚间组织少，吻合后压力不够有关。预防的关键是术中荷包缝合不应过浅或过深，缝合不漏针；术后出血可采取局部压迫或应用止血药治疗。（3）肛门坠胀痛：PPH术后多数患者均有不同程度的肛门坠胀痛症状，本组发生率为52.5%，其原因可能与吻合口过低、吻合过深、扩肛过度及吻合口感染有关。因此，术中应严格掌握吻合口位置，吻合口距齿状线不应少于5mm，避免吻合口过低。同时术后应常规使用抗菌药物，预防吻合口感染引起的肛门坠胀痛。（4）切口水肿：本组发生率为12.9%，分析其原因与术后肛管周围淋巴结和静脉回流受阻，手术切口感染所致，一般不需要特殊处理可自行消肿。（5）腹痛：本组发生率为28.3%，其原因多为PPH术吻合后直肠壁受牵拉引起腹膜牵拉反射所致，本组病例给予科洛曲止痛药后，症状一般可缓解。（6）大便次数增加：本组发生率为40.0%，其主要原因是由于荷包缝合线位置偏低，吻合后吻合钉及吻合口的痔核表面黏膜刺激引起，一般可持续7～10d[8]。笔者对该类患者主要使用左氧氟沙星注射液0.3g（100ml：0.3g）＋地塞米松注射液5mg保留灌肠，1次d，连用3d，观察显示其效果显著。（7）吻合口狭窄：本组发生率为5.0%，其原因多为术中吻合环切割不全而行手工缝合破损处，或荷包缝合过深或切除吻合后伤及直肠肌层等所致[9]。多数行扩肛处理后可缓解。（8）术后复发：本组发生率为2.1%，其原因与术后长期大便秘结、干燥，如厕怒挣等因素有关，故术后指导树立良好的饮食习惯及排便习惯，是减少术后复发的重要措施。

总之，PPH术后并发症多见，应引起足够重视，预防应重点放在提高手术技巧上，晚近一些学者对PPH术进行了改良，收到了较好的效果[10]，值得今后探讨。对已出现的并发症宜及时诊断和处理，是提高PPH术治疗效果的关键。

[1] 傅厚丰，胡军.吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗重度痔疮的效果观察〔J〕.海南医学，2012，23（1）：68－69.

[2] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范修订〔J〕.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：342.

[3] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组.痔临床诊治指南（2006版）〔J〕.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461－463.

[4] 李强.迈之灵在PPH术围手术期应用临床观察〔J〕.泰山医学院学报，2013，34（4）：302－303.

[5] 李春平.PPH手术并发症分析〔J〕.医学信息，2012，25（11）：260－261.

[6] 肖树榜.PPH术后并发症临床观察及防范和治疗措施〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（22）：3097－3098.

[7] 刘贺.PPH联合外痔切除术治疗环状混合痔并发症的防治〔J〕.结直肠肛门外科，2013，19（1）：22－24.

[8] 赵一新，王迎春.PPH治疗痔疮32例临床分析〔J〕.中国现代药物应用，2010，4（24）：131－132.

[9] 吴军宜.PPH手术并发症的防治研究进展〔J〕.中国社区医师，2013，15（1）：5－6.

[10] 沈锋，何剑平，谢文珠，等.改良PPH术与常规PPH术治疗排便障碍综合征的疗效观察〔J〕.海南医学，2013，24（18）：2671.

（编辑羽飞）

R657.1＋8

B

1001－7585（2015）12－1620－02

2014－10－21