关节镜下等离子消融及微骨折术治疗膝关节软骨损伤*

梁红锁黄克李林蔡敏黄家志隆腾飞杨威

广西医科大学第三附属医院关节外科,广西南宁市530031

摘要目的：探讨关节镜下等离子消融及微骨折术治疗膝关节软骨损伤的方法和疗效。方法:2008年5月-2012年3月对37例膝关节软骨损伤患者，采取关节镜下等离子消融及微骨折术治疗。结果:所有患者经过平均13.4(10~21)个月的随访，VAS评分从术前平均6.4分降至术后2.2分。Lysholm膝关节评分由术前平均40.3分提高至术后81.2分。结论:关节镜下等离子消融及微骨折术操作简单、疗效可靠，是治疗膝关节软骨损伤的一种安全、有效方法。

关键词关节镜等离子消融微骨折术软骨损伤

膝关节软骨损伤为膝部常见损伤之一，常导致患肢疼痛及功能障碍。目前治疗软骨损伤的方法有损伤软骨成形、钻孔微骨折术、自体或异体骨软骨移植术等方法，均取得了一定疗效。关节镜下钻孔微骨折术由于操作简单、临床疗效确切近年来在临床应用广泛。我科于2008年5月-2012年3月应用关节镜下等离子消融联合微骨折术治疗37例膝关节软骨损伤，取得了较好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组37例中男21例，女16例，年龄18~59岁，平均年龄(35.2±6.9)岁。所有患者均存在不同程度的膝关节疼痛，伴上、下楼梯或由下蹲至起立时疼痛加剧。术前均行正规口服药物治疗及理疗至少3个月，症状缓解不明显。术前常规行患膝X线片及MRI检查，证实存在软骨损伤，无合并膝关节内、外翻等畸形，排除感染、肿瘤等疾患引起的软骨损伤。软骨损伤采用关节镜下Outerbridge分级标准，0级：正常软骨，平整光滑；Ⅰ级：软骨软化水肿或出现表面泡状改变；Ⅱ级：软骨变薄，出现轻中度纤维化或不规则裂隙，累及深度不及软骨全层的1/2；Ⅲ级：软骨重度纤维化，累及深度超过软骨全层的1/2，呈现蟹肉样改变；Ⅳ级：软骨全层剥脱或缺损，软骨下骨外露。

1.2手术方法采用椎管内或全身麻醉，常规应用膝关节前内、前外侧关节镜入路，结合患者术前相关影像学资料，关节镜下对髌股关节、股骨内、外侧髁及胫骨平台内、外侧髁进行重点观察。清除关节内游离体，刨屑切除充血、肥厚增生之滑膜，对于合并半月板损伤者，同期行半月板边缘修整或部分切除。对于Outerbridge Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级软骨损伤，予以等离子消融修整损伤的软骨创面。对于Outerbridge Ⅳ级软骨损伤，以刮匙将松动、潜行剥脱之软骨彻底刮除至正常软骨为止，等离子消融修整软骨边缘，使其与骨质交界缘光滑、平整。以不同角度微骨折锥垂直软骨缺损面钻孔，孔径3mm，孔间距3~4mm，孔深3~5mm，以微骨折孔内有脂滴或鲜血渗出为度。否则，需加深微骨折孔。将膝关节腔内碎屑彻底冲出后吸尽灌注液体，关节内注射玻璃酸钠1支，内置引流管1根。无菌敷料包扎关节镜切口。

1.3术后处理术后1~2d拔除引流管，待患肢疼痛缓解后进行膝关节CPM被动功能锻炼，3次/d，30min/次。术后每周患膝关节腔内注射玻璃酸钠1次，共5次。术后8周内扶拐行走，禁止患肢负重及剧烈活动，8周后患肢可部分负重。术后4个月恢复正常活动。

2结果

所有患者均获得随访，随访时间10~21个月，平均13.4个月，无创口感染及血管、神经损伤等并发症发生。膝关节VAS评分由术前平均6.4分降至术后的2.2分， Lysholm评分由术前平均40.3分(32~55分)提高至术后81.2(73~98)分。

3讨论

各种外力引起的膝关节软骨损伤在临床上较为常见，由于软骨内无血管、神经等组织营养，其损伤后自身修复困难，易继发软骨下骨损伤，最终形成骨性关节炎，引起膝关节疼痛、弹响及活动障碍等症状产生，导致关节功能丧失。目前非手术治疗如局部理疗、关节腔内封闭及口服消炎镇痛、软骨营养类药物等，可暂时缓解局部关节疼痛等症状，其远期疗效有限。近年来，随着关节镜技术在骨科临床的广泛开展，关节镜下软骨清理成形、钻孔微骨折、自体及异体软骨或软骨细胞移植来治疗软骨损伤取得了一定效果。软骨清理成形术因只修整损伤软骨，实际疗效有限。而关节镜下软骨细胞、骨软骨移植，因手术操作时间长、对手术技术要求高、会造成供区新的损伤等缺点而限制其在临床上的应用[1]。

关节镜下等离子消融术采用射频能量，使射频探头与组织间的传导性液体转变为电离蒸汽层，带电离子可使探头周围组织发生裂解，使其直接气化进而达到组织切除的目的。关节镜下等离子消融较传统的刨刀刨屑切除对正常的软骨损伤更小，可使软骨缺损区骨与软骨交界处更为平整、光滑[2]。钻孔微骨折术通过在软骨缺损区钻孔至软骨下区，刺激骨组织释放生长因子，局部渗出的骨髓间充质干细胞及血凝块黏附在软骨损伤区，生长因子诱导刺激骨髓间充质干细胞形成软骨组织以修复缺损。因该项技术具有操作简便、实用性强等优点在临床应用最为广泛[3]。因最初使用电钻进行软骨钻孔可导致局部热灼伤，且因操作角度受限，后逐渐改为穿刺锥钻孔，避免了上述缺点，提高了临床疗效。Steadman等[4]采用关节镜下微骨折术治疗72例患者75个膝关节全层关节软骨损伤，经过7~17(平均11.3)年的长期随访，Lysholm评分由术前平均59分提高至术后89分，Tegner评分由术前平均3分提高至术后6分，患者主观评价满意率为80%。本组膝关节软骨缺损患者经过等离子消融及微骨折术治疗后，经平均13.4个月的随访，膝关节疼痛评分由术前平均6.4分降至术后的2.2分，Lysholm评分则由术前平均40.3分提高至术后81.2分，表明其近期疗效满意。采用本术式对于年龄超过40岁的患者疗效欠佳，随着患者年龄的增加，骨髓间充质干细胞的数量及增值活性明显下降，其软骨损伤修复能力减退。对于软骨缺损面积较大的患者，缺损区周边的软骨细胞分泌的基质难以在其中心分布，血凝块与骨质黏附性降低，进而使手术疗效降低[5]。

综上所述，关节镜下等离子消融及微骨折术可明显减轻膝关节疼痛、改善患肢功能，具有操作简单、疗效可靠等优点，近期疗效满意，是治疗膝关节软骨损伤的一种有效方法。

参考文献

[1]Gudas R，Simonaityte R，Cekanauskas E，etal．A prospective，randomized clinical study of osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondritis dissecans in the knee joint in children〔J〕. J Pediatr Orthop，2009，29(7)：741-748．

[2]黄向辉，凌鸣，常彦海，等．关节镜下射频术及刨削清理术治疗膝关节软骨损伤疗效分析〔J〕．延安大学学报： 医学科学版，2012，10(3)：18-20．

[3]李海鹏，刘玉杰．关节软骨损伤治疗的最新进展〔J〕．中国矫形外科杂志，2006，14(14)：1076-1078．

[4]Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，etal．Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee：average 11-year follow-up〔J〕．Arthroscopy，2003，19(5)：477-484.

[5]王彦明，余家阔，于长隆，等．关节镜下微骨折术修复膝关节软骨全层缺损的临床疗效观察〔J〕．中国运动医学杂志，2006，25(6)：651-655．

(编辑杨阳)

收稿日期2014-12-08

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)11-1481-03

基金项目：南宁市科学研究与技术开发课题(ZC200807C)。通讯作者：黄克