沈阳军区二零二医院眼口腔科(110812)吴 昊 夏继冰

颌骨中心性血管瘤临床上少见，约占口腔颌面部血管瘤的4.1%［1］。患者会自发或因拔牙引起大出血而危及生命。我科于2014年7月接诊1例下颌骨中心性血管瘤的患者，经手术探查缝扎无效后迅速转入介入科行经皮穿刺上颌动脉栓塞术，经紧急抢救和介入栓塞术，患者出血得到控制。现将抢救体会总结如下。

1 病历摘要

女，68岁。因牙龈大量出血于急诊科就诊，入科后血压80/60mmHg，血红蛋白浓度65g/L，面色苍白，行压迫止血、输注滤红细胞悬液400mL，经抗休克治疗后病情暂时平稳。请口腔科会诊，以休克收入口腔科。口内检查见C3～C6处牙龈肿胀，龈沟可见大量渗血，C4、C5、C6Ⅲ度松动，周围可见大量牙石。入口腔科20分钟后，牙龈突然呈活动性大量出血，立即到手术室在全麻下行牙龈出血探查术，龈沟内动脉出血呈喷射状，尝试缝合牙龈止血，牙龈较脆，缝合止血效果差，拔除C5后出血量增大，紧急压迫止血，效果一般，出血无法控制。急请专家会诊，急拍CTA检查，见颌骨中心大量血管团样改变，考虑上颌骨中央性血管瘤。立即行介入治疗，以多功能导管成功选入右侧颈外动脉内，造影见:颈外动脉显影良好，并可见多条迂曲动脉团直达右侧颌下，末端可见造影剂外溢影像，分别超选至各迂曲动脉内，注入适量明胶海绵颗粒(410～560μm)。复查造影见:迂曲血管大部分无显影，血流速度明显减慢，远段仍有部分造影剂外溢影像。再次给予适量明胶海绵颗粒(560～710μm)，造影见:迂曲血管无显影，远端无造影剂外溢影像，栓塞满意。以椎动脉导管超选至左侧颈外动脉内造影见:颈外动脉显影良好，未见向对侧代偿血管及造影剂外溢影像。患者出血情况得到控制，转入ICU治疗。患者入院后至介入治疗结束出血量约为3800mL，尿量6400mL。术中补晶体6000mL，胶体1500mL，输滤红细胞悬液14单位，血浆1000mL，冷沉淀10单位，纤维蛋白原2g，凝血酶原复合物800iu。

2 讨论

颌骨中心性血管瘤是以血管增生为特征的良性肿瘤，放射线造影显示形成动静脉团，出血创口严重时越加压止血出血越多，用传统的上颌骨部分切除手术方法创伤巨大。此患者就诊我科时病因不明，在病房内突然出血不止，医生在手术室行口内探查拔牙术后出血更加严重，即行MRI后，经会诊于导管室行上颌动脉栓塞术将动脉出血控制、进而转入康复治疗。在患者整个治疗期间护士应做好相应急救与护理。

2.1 抢救护理要点

2.1.1 按照标准预防流程进行处理 标准预防是将所有患者的血液、体液均视为有传染性，而采取一系列防护措施［2］。患者大量出血，没有检验结果，护士在操作前后均应洗手，戴手套进行操作，合理使用防护用品;锐器进行相应处理。患者使用过的带血的被褥也应喷洒后洗涤。

2.1.2 保持呼吸通畅 护士必须十分清楚发生大出血抢救的应急预案，认真把握救护原则，气道管理是严重颌面部外伤患者抢救成败的关键［3］。为防止吸入性肺炎或窒息，当患者发生活动性出血时，护士应立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除患者口腔内血液和血凝块，并指导患者自行吐出。防止吸入肺内，或引起呛咳。备好吸引器、吸痰管、一次性手套，及时吸出口腔内血液。同时给予氧气吸入，配合医生采取有效地止血措施。迅速联系相关科室。

2.1.3 心理护理 当发生大出血时患者会出现不同程度的紧张焦虑甚至恐惧的情况，随着医学模式转变，整体护理已越来越受到重视［4］，患者如果意识清醒，就要对患者进行语言上的安慰，并鼓励患者积极配合医护人员进行抢救，医护人员应运用各种手段，减轻患者紧张，恐惧的心理，给予患者信任与安全感。

2.1.4 做好患者转交接 此患者经过6个科室的检查、手术及治疗，各科室护士均应迅速评估患者，并填写好转交接记录，针对患者的病情迅速准备相关交接。

2.2 准确统计出入量

2.2.1 出血量 出血量的统计是判定患者血容量的重要指标。也是为患者计算补液量和输血量的依据。应将患者引流袋内的出血量、纱布、衣服等加起来。由于此类患者出血特别快，应根据医嘱尽快备血，采血时应避开输液的血管，以免影响输血结果。输血期间不要使用止血药防止出现凝血反应。输血前、中、后多次查对，输血前后及两袋血之间应进行冲管。急性失血后单纯输注浓缩红细胞＞5U即会出现凝血功能障碍，超过10U就应高度警惕凝血功能障碍［5］。

2.2.2 尿量 是监测水、电解质平衡的重要依据，也是观察肾功能最直接的指标。患者应大量补液，保证肾功能良好，尿量较多时，应及时将尿袋内尿液倾倒，防止膀胱高度膨胀甚至破裂。

2.2.3 输入液体量 进行抢救时应准确统计输入的晶体、胶体、红细胞悬液及成分血等所有输入的液体的总量，紧急情况下血液制品不需加温。纤维蛋白和纤维蛋白复合物应按说明用盐水溶解后快速输入。如失血量大备用血不足可用胶体和晶体维持血压。

2.3 管路维护 在转送患者途中，要对患者的病情进行严密的观察，确保静脉通路，导尿管、胃管、麻醉药品注射泵、气管插管等各种管道的通畅并妥善固定。根据患者病情，明确处理重点。

2.3.1 麻醉管路 一般由麻醉师管理，包括患者携带心电监护连接导线，麻醉药品注射泵，气管插管等。

2.3.2 输液管路 患者建立两路或两路以上静脉通路，以保证大量补液、输血及进行各种治疗，为防止发生意外各种药物应分开输注，防止发生输液反应。遵医嘱严格按顺序补液，加强巡视，保证输液通畅。套管针固定妥当，各交接环节应重点交接。

2.4 做好相关材料的登记与处理 由于此种病例十分少见，介入手术开展较少，大部分医院没有全部介入手术所需耗材，高值耗材所属科室应准确归类，条形码分类保存完好，以备后期上账使用。

［1］马大权.颌骨中枢性血管瘤［J］.中华口腔科杂志，1981，16(3):174

［2］常红娟，梁艳.护理人员标准预防行为依从性及影响因素分析［J］.护士进修杂志，2009，24(24):2244

［3］朱元琴.严重颌面部外伤窒息病人的抢救及护理［J］.中华护理杂志，2002，37(6)

［4］徐洁.严重胸腹外伤的急救与护理［J］.护士进修杂志，2013，28(9)811

［5］王翠民，都东升，李秀英.成分输血在大出血患者抢救中的联合应用［J］.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(10):1633