孙晓叶，高伟，蔡金贞，李俊杰，康永振，沈中阳（天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植重点实验室 天津 300192）

活体肝移植（LDLT）作为终末期肝病的手术治疗方法之一，近年来得到迅速发展，尤其在小儿肝移植领域，因为切除供肝质量小，供者安全系数高，发展更是突飞猛进［1］。但术中难免遇到乙型肝炎（乙肝）核心抗体阳性（HBcAb+）供肝者。本研究对HBcAb+供肝者术前及术后早期资料进行收集和登记，并对受者的安全性进行评价分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组：收集天津市第一中心医院自2010年7月至2013年12月完成的86例接受亲属活体部分供肝肝移植患儿的临床资料，其中男性48例，女性38例；年龄（6.64±2.77）个月；体重（8.06±2.16）kg；原发疾病均为先天性胆道闭锁，患儿术前均无乙肝感染；术前小儿终末期肝病模型（PELD）评分（15.98±13.77）分。肝移植术前行葛西手术46例，葛西术后病情无明显缓解；未行葛西手术40例。

全部供者均为三代以内血亲，自愿无偿捐献肝脏，其捐赠行为均经医院及天津市卫生局双重伦理委员会批准。根据供体血清HBcAb检测结果不同可将其分为两组：HBcAb+组32例和乙肝核心抗体阴性（HBcAb-）组54例，两组供体乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg），乙肝e抗体（HBeAb）均为阴性，乙肝病毒（HBV）复制阴性。

1.2 供者和受者术前评估及筛查

1.2.1 供者术前评估及筛查：供者入选标准为身心健康并无偿自愿捐献部分肝脏。供者和受者血型尽量相同，至少符合输血原则。排除相关传染性疾病。术前常规行强化CT及磁共振胰胆管造影（MRCP）重建肝血管及胆道系统，CT测定并计算全肝体积及各肝叶（段）体积。肝脏受损及肝叶（段）与受者腹腔容积不匹配者不作为供者［2］。

1.2.2 受者术前评估及筛查：患儿入选标准为肝功能失代偿并伴有不同程度的生长发育停滞。婴幼儿活体肝移植受者评估与成人基本相同，但要特别注意患儿的既往手术史、营养状态、肺部炎症和胆管炎症情况，以及身体其他部位如心脏等有无畸形存在、肝脏血管有无变异等。

经过对供者和受者严格的评估及筛查，符合条件者经伦理委员会审批，通过审批后限期行活体肝移植手术。

1.3 供受者手术

1.3.1 供者手术：全部供者选取肝左外叶作为供肝。腹部反“L”形切口，游离切断肝脏韧带，游离所取肝叶的血管，确定肝脏切线，超声刀断离肝实质。劈离肝脏后，分别阻断肝动脉、门静脉和肝静脉，并给予迅速离断，将供肝取出。供肝一旦离体后，立即低温保存、灌注、修整，供肝称重。

1.3.2 受者手术：取双侧肋缘下切口，游离肝脏，在左右肝动脉及门静脉的分叉处以远断离血管，结扎远端。病肝切除后，将供肝肝静脉与受者腔静脉进行端侧吻合，门静脉及肝动脉行端端吻合，胆道行胆肠吻合。

1.4 受者术后治疗及监测：受者术后入重症监护病房（ICU）监护，适时转回普通病房。给予抗排斥、预防感染、营养支持、保肝、抗凝等治疗，术后定期监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及免疫抑制剂血药浓度，多普勒超声监测肝脏血流频谱。

1.5 监测指标：术前1、2天及术后1、3、7、14、28天监测肝功能指标，是指总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、国际标准化比值（INR）。另外记录受体手术时间，ICU停留时间等。

1.6 统计学方法：数据统计分析采用SPSS 21.0，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间变量比较采用独立样本t检验；计数资料的比较采用Fisher确切概率法检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较（表1）：两组受者平均年龄、平均体重、术前PELD评分、手术时间、ICU停留时间，以及供者平均年龄、平均体重、供肝重量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组受者手术前后肝功能变化比较（表2）：术前1、2天及术后1、3、7、14、28天两组受者TBil、DBil、AST、ALT、INR比较差异亦均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 随访结果：86例受者均按时随访，随访时间为12～53个月，共5例患儿死亡，其中HBcAb+组患儿死亡3例，1例于术后第8个月因肝功能衰竭死亡，另外2例分别于移植术后1个月和术后4个月死于肺部感染；HBcAb-组患儿死亡2例，分别死于感染导致的腹泻和多器官功能衰竭。总病死率为5.81%，HBcAb+组病死率为9.37%，HBcAb-组病死率为3.70%，两组比较差异无统计学意义（Fisher确切概率检验，双侧0.356，单侧0.265）。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

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表2 两组受者手术前后肝功能指标比较（±s）

表2 两组受者手术前后肝功能指标比较（±s）

TB（μmol/L）术前 术后1天 术后3天 术后7天 术后14天 术后21天 术后28天HBcAb+组 32 297.95±187.41 131.84±74.66 65.93±37.69 47.31±39.17 22.42±22.49 24.53±43.96 23.02±68.33 HBcAb-组 54 300.29±232.18 131.42±83.78 65.07±45.65 48.93±37.21 23.95±17.74 22.78±26.98 25.32±70.52 t值 -0.048 0.023 0.090 -0.191 -0.348 0.228 -0.145 P值 0.962 0.981 0.929 0.849 0.729 0.820 0.885组别 例数（例）DB（μ mol/L）术前 术后1天 术后3天 术后7天 术后14天 术后21天 术后28天HBcAb+组 32 144.29±88.28 44.16±27.80 24.49±16.19 19.22±20.15 9.13±12.23 10.50±22.88 10.36±36.98 HBcAb-组 54 140.18±94.93 44.61±27.83 24.82±20.05 19.62±18.83 9.56± 8.69 9.33±15.83 10.62±34.61 t值 0.198 -0.074 -0.079 -0.093 -0.188 0.278 -0.032 P值 0.843 0.941 0.937 0.926 0.851 0.782 0.974组别 例数（例）AST（U/L）术前 术后1天 术后3天 术后7天 术后14天 术后21天 术后28天HBcAb+ 组 32 305.14±237.76 702.69±612.52 139.64±166.78 89.60 ±98.94 59.37 ±70.21 39.37 ±32.95 42.94 ±52.23 HBcAb- 组 54 264.13±198.49 636.83±576.62 115.34±138.70 82.38 ±75.26 56.02 ±48.79 45.48 ±41.39 47.14 ±35.86 t值 0.856 0.500 0.728 0.382 0.261 -0.703 -0.436 P值 0.394 0.618 0.469 0.704 0.795 0.484 0.664组别 例数（例）ALT（U/L）术前 术后1天 术后3天 术后7天 术后14天 术后21天 术后28天HBcAb+组 32 177.70±127.89 633.40±570.30 335.33±318.80 244.37±344.08 81.31±113.52 67.10±156.78 41.18± 34.94 HBcAb-组 54 145.21±134.56 1289.66±4838.88 303.63±215.23 210.53±203.24 87.66± 81.76 62.32± 65.63 76.68±108.61 t值 1.099 -0.762 0.550 0.574 -0.300 0.197 -1.737 P值 0.275 0.448 0.584 0.567 0.765 0.845 0.086组别 例数（例）INR术前 术后1天 术后3天 术后7天 术后14天 术后21天 术后28天HBcAb+组 32 1.48±0.65 1.74±0.34 1.42±0.25 1.83±1.36 1.42±1.16 1.33±1.27 2.66±7.05 HBcAb-组 54 1.43±0.49 1.60±0.49 1.37±0.23 1.60±1.21 1.54±0.69 1.54±1.37 1.17±0.81 t值 0.410 1.373 0.942 0.833 -0.616 -0.704 1.540 P值 0.683 0.173 0.349 0.407 0.540 0.484 0.127组别 例数（例）

3 讨 论

由于诊断技术的提高，先天性胆道闭锁患儿的诊出率增加。部分患儿行葛西手术治疗，另有一部分患儿错过葛西手术时机。据统计，行葛西手术的患儿只有1/3可以治愈，其余2/3的患儿和错过手术时机的患儿仍进展为肝硬化，这些患儿需要进行肝移植手术才能挽救生命［3］。LDLT是近年来逐步发展起来的一种新的肝移植方法，它的开展解决了供体肝来源问题，降低了等待移植中的病死率，同时也显示了良好的效果，已在国内外小儿肝移植中广泛应用［4-6］，目前术后1年生存率已达90%以上［7-8］。供体短缺已经成为肝移植发展的瓶颈，近年来，由于死囚器官应用逐渐被废除，这一问题更为突出。在这一背景下，活体器官移植数量增加，尤其是小儿肝移植数量显著增加。

中国人群HBV感染率为57.6%，HBV携带率为9.75%，肝移植供者HBV感染或携带率也较高。HBcAb+、HBsAg-、HBeAg-、HBeAb-、HBV 复制阴性供肝被认为是曾经感染过乙肝或者HBV潜伏在肝脏中［9-11］，但目前并无肝炎活动的生化证据。有文献表明应用HBcAb+供肝是安全的［12］，采用HBcAb+供肝受者中短期生存率为66%～100%［13-14］。这些研究为充分利用HBcAb+供肝提供了宝贵的临床依据，无疑将挽救更多的患者生命。对于婴幼儿肝移植受者，如果没有合适肝源，则面临生命危险，为了挽救更多患儿生命，本院在应用HBcAb+供肝领域做了初步尝试。

对于HBcAb+供肝婴幼儿肝移植，我们在供者术前评估筛查方面给予了更多的关注。如果术前乙肝两对半检查提示HBcAb+，HBsAg-、HBeAg-、HBeAb-，则进一步确认HBV复制情况，确保无HBV复制才进行下一步评估。在接下来的影像学评估中，重点与影像学医师沟通，确认供者肝脏有无实质性损伤，有无脂肪肝，甚至有无肝纤维化、肝硬化。一旦存在上述情况，立即停止进一步评估，取消供者资格。

Cholongitas等［15］对各个移植中心数据进行统计显示，在HBcAb+供肝应用于HBsAg-的患者中，乙肝感染率为18.9%。其中有些移植中心采取预防措施，受者乙肝感染率为8.2%，而未采取预防措施的受者乙肝感染率高达28.2%。这表明对使用HBcAb+供肝的受者，采用一定的有效措施能够预防乙肝感染。本中心在术后给予以HBcAb+供肝的患儿乙肝免疫球蛋白加或不加核苷类似物预防乙肝感染。在围术期，密切监测肝功能恢复情况及乙肝新发情况。经积极预防，所有患儿在围术期均无新发乙肝出现。对肝移植术后早期患儿的手术时间、ICU停留时间及肝功能恢复情况进行比较，结果显示，HBcAb+供肝患儿的手术时间、ICU停留时间及肝功能恢复情况与HBcAb-供肝患儿差异均无统计学意义。这表明，在采取适当预防乙肝复发措施的基础上，HBcAb+供肝至少在围术期对患儿来说是安全的，长期的随访经验有待进一步总结。