华北电网有限公司北京电力医院（100073）牛向平 唐亚娟

根据世界卫生组织资料显示，我国的住院患者抗菌药物的实际使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用两种以上抗菌药物的占58%，远远高于30%这一国际水平[1]。而随着抗菌药物应用的日益广泛，特别是第3代头孢菌素类的广泛应用，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶(ESBI)等，选择性出现革兰阴杆菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药，革兰阴性杆菌逐渐取代革兰阳性球菌成为医院感染主要病原菌[2][3]。本文对我院2014年院内感染病例和抗菌药物应用进行统计、分析，旨在为临床合理应用抗菌药物、降低院内感染发生率提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源 采用回顾性调查方法，对我院2014年医院院内感染人群按照年龄、感染部位、病原菌、抗菌药物使用情况进行统计分析。

1.2 诊断标准 医院感染诊断标准参照卫生部2001年1月颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。

1.3 微生物分离与鉴定 按常规方法进行培养，将培养出的微生物用VITEK-32型全自动微生物分析仪进行鉴定。

1.4 药敏试验测定 采用VITEK-32型全自动微生物分析仪及GNS-32型药敏卡(购自法国Biomerievx公司)进行检测，包括头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美洛培南等26种抗菌药物。用大肠埃希菌(ATTCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATTCC25923)、铜绿假单胞菌(ATTCC27853)标准菌株进行药敏质控。

2 结果和分析

2014年，我院出院病人8963人次，发生院内感染的人数为238例，院内感染率为2.66%，发生院内感染的例次是357例，例次院内感染发生率为3.98%；其中男性感染为233例次，女性为124例次，男女例次比为1.88:1。66例为2次以上多次发生院内感染。

2.1 院内感染与患者年龄的关系 本次院内感染病例中年龄最小的21岁，最大的92岁。各年龄组院内感染率的比例，差异有统计学意义(P＜0.01)。见附表1。

2.2 院内感染与感染部位的关系 院内感染的部位以呼吸道感染最多，占总例数的51.54%。其次是泌尿道感染，感染构成比为14.29%，其中尿路感染占大部分。第3位的是血液系统感染，占总构成的12.89%，其中导管相关性感染占30.44%。各感染部位差异有统计学意义(P＜0.01)。见附表2。

附表1 院内感染人数与患者年龄的关系

附表2 院内感染例次的感染部位分布情况

附表3 院内感染病原菌分布(例/n)

附表4 抗菌药物的使用情况

2.3 院内感染与病原菌的关系 238例院内感染患者病原菌检查有151例获阳性结果，共分离出291株病原菌，其中革兰阴性杆菌181株，占62.20%，革兰阳性球菌68株，占23.37%，真菌42株，占14.43%。革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌总体构成比之间的差异有统计学意义(P＜0.01)。排名前八名的菌株共167株，占57.39%。见附表3。

2.4 院内感染与抗菌药物使用的关系 238例院内感染患者中，抗菌药物使用率为97.2%，使用抗菌药物为531例次，发生二重感染的占10.36%。其中头孢菌素类使用率为38.38%，β内酰胺酶抑制剂使用率29.69%，碳青霉烯类使用率10.92%；联合用药比例越高的科室二重感染的比例越高。联合用药比例与二重感染率进行直线相关性分析具有统计学意义(P＜0.05)，联合用药比例与二重感染率呈正相关。见附表4。

2.5 常用抗菌药物与细菌耐药的情况 革兰氏阴性杆菌对头孢霉素的耐药率44.96%：其中头孢曲松对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌的耐药率分别为46.15%、64.00%、57.89%；对加酶抑制剂复方抗菌药物的耐药率为38.38%；对碳青霉烯类耐药率为37.07%；对喹诺酮类耐药率为43.79%。革兰氏阳性菌头孢霉素的耐药率为86.60%，对碳青霉烯类耐药率为84.00%，对糖肽类耐药率为31.97%，对喹诺酮类耐药率为68.25%。见附表5。

3 讨论

3.1 院内感染发生率

我院2014年院内感染发病率为2.23%(2012年为3.15%，2013年为2.76%)，院内感染发病率呈逐年降低趋势。这与我院加强院内目标性监测，特别是加强手卫生依从性的监督与考核有关，提示我们控制院内感染首先要提高医务人员手卫生的依从性。有文献[4]报道，医务人员手卫生消毒合格率高，同期院内感染率呈逐年下降趋势。也有研究证实，洗手率从48%上升到60%，医院感染率相应的从16.9%下降到9.9%[5]。

3.2 院内感染发生部位 院内感染发生的部位以呼吸道为主，尤其是下呼吸道感染占48.45%。有资料表明[6]下呼吸道感染的原因不仅有外源性感染，也存在内源性感染的因素，其中年老体弱患者痰液不易咳出，为细菌的滋生繁殖提供了有利条件，而不合理的使用抗菌药物，既抑制淋巴细胞转化过程及抗原抗体反应从而降低患者的免疫力，增加了细菌侵袭致病的机会；也抑制了人体正常菌群生长从而导致耐药性致病菌定植于呼吸道、肠道等部位，成为优势菌，进而引起医院内感染。

附表5 常用抗菌药物的病原体与药敏结果情况

3.3 病原菌的耐药率 本调查显示，病原菌分布以革兰氏阴性菌为主，占62.2%，与文献报道接近[7]。其中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌是主要致病菌；抗菌药物对革兰氏阴性菌的耐药率其中头孢菌素类抗菌药物为44.96%、喹诺酮类为43.79%、加酶抑制剂复方抗菌药物为38.38%，而碳青霉烯类也达到37.07%。表明在我院常用头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药物中已有近一半的抗菌药物对革兰氏阴性菌的产生耐药，其中大肠杆菌和鲍曼不动杆菌对头孢菌素抗菌药物的耐药率已分别达到66.02%、53.52%。提示我们避免滥用抗菌药物是降低院内感染的重要措施。

3.4 抗菌药物的使用 在238例发生院内感染时使用广谱抗菌药物有70.29%，其中头孢菌素类使用率为38.38%，加酶抑制剂复方抗菌药物使用率为29.69%，糖肽类抗菌药物使用率为19.05%；二联用药39.93%，三联用药13.18%；发生二重感染的占10.36%。有文献表明大量应用广谱的抗菌药物，可使真菌等菌群成为优势菌而极易引起深部真菌感染，以致二重感染的几率愈大。

降低院内感染建议：①加强医务人员手卫生依从性的监测，严格执行无菌技术操作规范和消毒隔离制度。②加强医院感染专业知识培训，增强医务人员预防院内感染的意识。③加强抗菌药物临床使用的管理，严格根据药敏结果选择和使用抗菌药物，降低耐药菌的产生。