段学慧应 涛* 邱 娅刘艳梅邓志兰许 婷杜丽斯纳玉 索

（1 云南省景洪市人民医院功能科，云南 景洪 666100；2 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科，上海 200233）

盆底三维超声在未育和晚孕期女性中的应用研究

段学慧1应 涛2* 邱 娅1刘艳梅1邓志兰1许 婷1杜丽斯纳1玉 索1

（1 云南省景洪市人民医院功能科，云南 景洪 666100；2 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科，上海 200233）

目的 应用盆底三维超声对未育和晚孕期女性在不同应力状态下盆膈裂孔（pelvic hiatus，PH）形态、结构声像图特征进行分析。方法 选择未育和晚孕期正常女性各50例，采用三维超声探头经会阴部进行探测，横断面上取耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部平面，分别在静止期、张力期、缩肛期获得盆底三维超声重建声像图，观察PH的形态大小、结构，测量PH的前后径、左右径和面积。结果 未育女性的PH形态呈“菱形”，结构完整紧凑，两侧耻骨内脏肌对称且连续性好，PH内器官沿中轴线从前至后依次排列尿道、阴道、直肠。晚孕期女性的PH形态为“类椭圆形”，不同应力状态下前后径、左右径、面积较未育组明显增大，均P＜0.05，差异有统计学意义，部分盆膈裂孔中轴线偏移。两组盆底器官不同程度在缩肛期向头腹侧方向移动，张力期向足侧运动移动。结论 经会阴盆底三维超声能全面动态观察女性盆底的形态学及结构改变，为盆底疾病的影像学诊断奠定了基础，是一种有效的影像学检查方法。

三维超声；未育；晚孕期；盆膈裂孔

盆膈裂孔（pelvic hiatus，PH）为盆底的一裂隙样结构，由耻骨直肠肌和耻骨支围成，中间有尿道、阴道及直肠通过，是盆底的薄弱区域，因而成为盆底功能障碍性疾病（如压力性尿失禁、膀胱膨出、子宫阴道脱垂、直肠脱垂等）的好发部位［1］。近年来随着人口老龄化和临床对女性盆底功能障碍性疾病认识的提高，盆底结构的影像学以其直观及实用性强的特点，能够帮助人们观察而到盆底结构的形态变化，使盆底支持系统的影像学研究成为热点。本研究通过盆底三维超声观察未育和晚孕期正常女性在不同应力状态下的PH形态、结构的声像图特征，为基层医院开展女性盆底疾病三维超声检查奠定基础。

1　资料与方法

1.1研究对象：选择2012年5月至2014年7月在我院妇产科门诊就诊者。未育组：以月经不调、阴道炎、盆腔炎、不孕症等疾病来诊的未育女性50例，年龄18～34岁，平均26岁。身高150～172 cm，平均161 cm。体质量40～62 kg，平均51 kg。晚孕组：正规建卡产检的晚孕期女性50例，年龄18～34岁，平均26岁。身高151～169 cm，平均160 cm。体质量51～89 kg，平均70 kg。孕周30～40周，平均35周。羊水指数均在正常范围内。所有受检者无慢性咳嗽、流产、生育、尿失禁、盆底损伤及便秘史，排除阴道壁膨出、子宫脱垂、直肠脱垂及盆腔手术史及早孕期间超声检查均无盆腔病理性占位提示。

1.2仪器：GE公司生产Logiq E9彩色超声诊断仪，RAB4-8型三维容积探头，频率范围4～8.5 MHz，发射角度85°，摆动角度70°。

1.3检查方法：受检者排空膀胱，取膀胱截石位，将三维容积探头置于会阴部尿道外口与阴道口之间，显示标准的盆底正中矢状切面图像中应包括［2］：位于前面的耻骨联合、尿道、膀胱颈、阴道、子宫颈、直肠和肛管，以及后面的直肠肛管连接，高回声区是肛提肌群的中心部分（耻骨直肠肌/耻尾肌或耻骨内脏肌）。三维盆底超声重建声像图横断面上取耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部平面，分别在静止期、张力期、缩肛期观察PH的形态大小、结构，测量PH的前后径、左右径和面积，PH测量标准［3］为前后径：耻骨联合内侧缘中点与耻骨内脏肌在直肠后方2支汇合处的内侧缘之间的距离；左右径：耻骨内脏肌的两侧支内缘之间的最大距离；面积：耻骨联合内侧缘与耻骨内脏肌内侧缘之间的面积（图1）。

1.4注意事项：探头用消毒薄膜隔离。扫查时：①必须适当力度握稳探头，不要压迫软组织；②超声图像中均应显示耻骨联合；③在超声监控下帮助受检者掌握正确的Valsalva动作和缩肛动作。如不能获得有效的Valsava动作时，可嘱患者站立检查；④直肠充盈时需排空肠管。

1.5统计学分析：应用SAS 810统计分析软件进行统计分析，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2　结 果

所有受检者均获得静止期、张力期、缩肛期的PH三维超声图像。

PH形态学的三维超声观察。未育组（图2）：PH的形态表现呈“菱形”，由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的区域，为带状高回声，分为左、右两侧支，左右基本对称，回声连续，略向两侧外凸呈轻微弧形，构成盆膈裂孔的两侧缘和后缘。耻骨直肠肌前方与耻骨两侧的内面紧密连接，内侧与尿道壁及阴道壁的外侧壁肌层交织，后方绕过直肠并紧贴直肠两侧呈“U”型。两侧耻骨支及耻骨联合形成“八字状”强回声位于盆膈裂孔的最前方，中间为耻骨联合，两侧为左、右耻骨下支。PH结构完整紧凑，两侧耻骨内脏肌对称且连续性好。晚孕组：PH形态呈“类椭圆形”，4例两侧耻骨内脏肌连续但不对称。

图1　膈裂孔各径线测量示意图（AP：盆膈裂孔前后径；LR：盆膈裂孔左右径；HA：盆膈裂孔面积）

图2　耻骨联合内下缘与肛管直肠连接部水平的盆膈裂孔三维声像图（ripr右耻骨下支；lipr：左耻骨下支；rprm：右耻骨直肠肌；lprm：左耻骨直肠肌；u：尿道；v：阴道；r：直肠；pf：盆筋膜；ifpd：盆膈下筋膜；sfpd：盆膈上筋膜）

PH的大小：两组不同应力状态下PH的前后径、左右径及面积测量值（表1）。结果：两组分别在静止期、张力期及缩肛期的前后径、左右径及面积测值，与静息期相比较，缩肛期均减小，而张力期均增大；晚孕组PH在不同状态下较未育组明显增大，均P＜0.05，差异有统计学意义。

PH内器官及结缔组织的解剖超声观察。未育组：PH的中轴线居中，盆底内器官沿中轴线分布。三维超声表现器官由腹侧向背侧依次为尿道、阴道和直肠，三者位于盆底的中轴线。在器官和耻骨内脏肌之间尚有很多结缔组织充填。PH内结缔组织包括尿道阴道隔、阴道直肠隔、盆腔侧壁筋膜及盆膈上、下筋膜（图2）。PH的中后部被阴道直肠隔分为两部分：靠近腹侧的为尿生殖裂孔，内含尿道和阴道；靠近背侧的为直肠裂孔，内含直肠。尿道位于耻骨联合的后方，尿道壁为环形低回声，中间的尿道腔呈无回声。尿道后方与阴道相邻，二者之间有尿道阴道隔，呈线状中等回声。阴道前、后壁紧密相贴，回声强度近似尿道壁，阴道壁最外侧由一低回声带围绕，中间的阴道腔呈弧形强回声。阴道后方为直肠，呈圆形，肠壁肌层为低回声，黏膜为高回声，黏膜皱褶突向肠腔内。阴道后壁与直肠之间有阴道直肠隔，呈线状中等回声。阴道侧壁与两侧耻骨内脏肌之间可见条状中等回声相连，为盆腔侧壁筋膜。盆膈上筋膜紧贴耻骨内脏肌内侧面，声像图呈线状中等回声。晚孕组：有4例PH中轴线偏移，盆底各器官偏离PH中轴线分布。发现两组耻骨内脏肌厚度和后角角度的改变：张力期耻骨内脏肌厚度变薄，耻骨内脏肌后角变大，提肌裂孔面积变大；缩肛期则相反。实时动态观察盆底器官运动有以下特点：盆底器官不同程度在缩肛期向头腹侧方向运动，张力期向足背侧运动，在垂直方向上有一定的移动。

表1　未育组与晚孕组不同应力状态下盆膈裂孔测值比较

3　讨 论

正常情况下，盆底器官依靠盆底支持结构维持位于PH的上方，发生脱垂时盆底器官穿过PH下移至盆膈以下。盆底器官、盆底肌和盆底结缔组织共同构成盆底支持系统，三者相互协调，维持盆底正常的解剖和功能。盆底功能障碍性疾患是一系列与盆底支持结构系统异常相关的疾病总称，其发生与盆底结构的缺陷密切相关，目前认为妊娠是引起盆底功能障碍性疾病的重要危险因素之一。

本研究通过盆底三维超声对未育和晚孕期女性的PH形态、结构进行观察，两组耻骨内脏肌厚度和角度的改变：张力期耻骨内脏肌厚度变薄，耻骨内脏肌后角变大，提肌裂孔面积变大；缩肛期则相反。近年来，国内外学者运用三维超声对耻骨直肠肌进行了研究［4-5］，发现三维超声能够较清楚显示耻骨直肠肌，对耻骨直肠肌的形态和功能异常做出诊断。

研究中发现未育组PH呈“菱形”，中轴线居中，盆底各器官沿盆膈裂孔中轴线分布，PH结构完整紧凑，两侧耻骨内脏肌对称且连续性好，与以往研究的报道相同［4］。晚孕组：呈“类椭圆形”，4例PH中轴线偏移，盆底各器官偏离盆膈裂孔中轴线分布，这是由于非孕期盆底器官的重力作用和盆底支持力形成的合力指向后下方，以向后为主；腹压增加时，将盆底器官向骶骨窝推挤，而不是直接作用于PH。而在妊娠期，子宫增大、脊柱前曲，盆底合力虽仍指向后下方，但以向下为主，直接作用于PH［6］。岳廷棉等［7］应用前庭超声尿动力学和肌电图检测观察38周至临产前孕妇盆底结构，发现其盆底肌力减弱、控尿能力下降。两组PH分别在静止期、张力期及缩肛期的前后径、左右径及面积测值，与静息期相比较，缩肛期均减小，而张力期均增大；晚孕组PH在不同状态下较未育组明显增大，均P＜0.05，差异有统计学意义，与邵春娟等报道一致［8］。由于胎儿及其附属物、羊水等的重量致子宫逐渐增大，妊娠期女性体内激素水平的改变，会诱发盆底结缔组织发生变性、松弛［9］；阴部神经功能的改变，使耻骨直肠肌张力减小［10］，影响盆底功能。

研究中还发现两组实时动态观察到盆底器官运动有以下特点： 盆底器官缩肛期向头腹侧方向运动，张力期向足背侧运动，在垂直方向上有一定的移动。有研究表明［11］：正常情况下盆底器官的移动度在一定范围之内，移动度过大或过小以及运动方向的异常，都提示盆底结构存在某种异常。产后女性盆底器官的移动度往往大于正常值［12］，盆底器官脱垂患者中，相应的盆底器官的移动度则明显大于正常［13］。

临床上直接评价盆底结构较困难，而盆底影像学能帮助人们观察盆底的形态、结构的变化。观察盆底结构有多种影像学方法，其中 MRI以其对盆底结构良好的分辨力得到普遍认可［14］。但由于带金属起搏器和金属节育器的患者存在禁忌证，且检查费用较昂贵，对孕妇和胎儿存在放射性损害，也使其在妊娠期应用受到限制，目前在临床上尚难作为常规盆底检查项目。而超声检查对软组织同样具有很高的分辨率，且操作简便，安全无禁忌证。传统的经会阴二维超声仅能提供盆底矢状面和冠状面，无法呈现水平横断面，但三维超声作为一种较为成熟的影像学技术，近几年已经成功地应用于女性盆底结构的影像学研究［3］。解剖观察PH前方有耻骨，两侧与坐骨直肠窝内的脂肪相邻，且构成PH的耻骨内脏肌的走向接近于水平位置［15］，故选取耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部的断面水平是观察PH的最佳部位［3］。经会阴超声是非侵入性检查，通过三维重建技术，可获得盆底横切面图像，能够完整地显示盆底结构［3-4］，从而弥补了二维超声的不足，与阴道超声相比，不会引起组织结构变形［16］。

综上所述，盆底三维超声技术增加了多个切面的超声图像信息，能动态显示PH形态结构及盆底器官的位置状态，从而获得未育和晚孕期女性正常PH的三维超声图像特征，对进一步认识异常盆底声像图奠定了基础，为研究盆底功能障碍性疾病提供了影像学依据。该方法简便，价廉，无创，无放射性和禁忌证，重复性好，是目前一种较好的影像学检查方法。

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