李伟华 吕长泳 姜威锋 曹莉芳 潘庆丽 王立旗

（河南省开封市第二人民医院心内科，河南 开封 475002）

冠状动脉支架术后双重抗血小板联合泮托拉唑治疗预防消化道出血的临床疗效观察

李伟华 吕长泳 姜威锋 曹莉芳 潘庆丽 王立旗

（河南省开封市第二人民医院心内科，河南 开封 475002）

目的 探讨冠状动脉支架术后双抗血小板治疗联合泮托拉唑预防消化道出血的临床疗效。方法 将冠心病并行支架植入治疗的78例患者随机分成对照组和治疗组。2组患者均按冠状动脉介入治疗要求，术前给予硫酸氢氯吡格雷片300 mg及阿司匹林肠溶片300 mg顿服，术后继服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d及阿司匹林肠溶片100 mg/d。治疗组患者在此基础上自术前始加用泮托拉唑胶囊40 mg/d，观察1年内2组患者的心血管事件及消化道出血发生率。 结果 对照组与治疗组总的心血管不良事件发生率分别为12.8%和10.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组和泮托拉唑治疗组总消化道出血事件发生率为10.3%和2.6%，泮托拉唑治疗组明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 冠状动脉支架术后联合泮托拉唑预防消化道出血安全且有明显疗效。

冠状动脉支架术；氯吡格雷；阿司匹林；泮托拉唑；消化道出血

随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛开展，术后服用氯吡格雷片及阿司匹林肠溶片双重抗血小板治疗已成为减少冠状动脉急性、亚急性血栓形成的标准治疗方案［1］。但双重抗血小板治疗使消化道出血成为PCI术后严重的并发症之一，不仅延长了患者的住院时间，还增加了PCI患者的病死率。2009年美国FDA发布有关信息，警示质子泵抑制剂奥美拉唑会降低氯吡格雷疗效，增加PCI术后患者的不良转归。本研究采取随机对照方法，观察冠状动脉支架术后双重抗血小板联合泮托拉唑预防消化道出血的安全性及有效性，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择2010年2月至2011年8月于本院成功进行PCI的冠心病患者78例，均知情同意。纳入标准：年龄＞30岁，行冠状动脉造影诊断为冠心病并植入冠状动脉支架，术后均服用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，且均完成随访。排除确诊的消化道溃疡或消化道出血病史，难以控制的严重性高血压（收缩压＞160 mm Hg和（或）收缩压/舒张压＞160/110 mm Hg），严重肝肾功能不全，1年内患脑血管意外，有抗血小板和抗凝药物治疗禁忌证，长时间（＞10 min）心肺复苏史，2周内有创伤性手术史。将78例患者随机分为对照组及对照组，每组39例。对照组中男23例，女16例，年龄38～76岁，平均（66.2±8.2）岁，伴高血压16例，糖尿病10例；治疗组中男22例，女17例，年龄34～77岁，平均（65.4± 8.8）岁，伴高血压15例，糖尿病11例。2组患者性别、年龄、伴随疾病等基础情况比较无显著性差异（P均＞0.05）。

1.2分组及方法：入选患者随机分至对照组及治疗组，每组39例。2组患者均采用标准的抗冠心病药物及PCI术治疗。对照组不服用任何PPI及其他胃黏膜保护剂；泮托拉唑治疗组于术前1 d开始联用泮托拉唑胶囊40 mg/d。

1.3观察指标：观察随访期间心血管事件及消化道出血的发生情况。心血管事件包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、紧急靶血管血运重建（包括PCI或冠状动脉旁路移植术）、支架内血栓形成。消化道出血的观察指标包括：大出血：致死的或临床明显的出血（包括呕血、黑便），或导致HBG下降＞50 g/L，需输血或住院处理的消化道出血；小出血：除外消化道大出血及痔疮出血的大便潜血连续3次（++）或以上。

1.4统计学方法：数据用SPSS17.0软件处理，采用t检验和χ2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2　结 果

2.1两组心血管事件发生率比较：PCI术后对照组发生心血管事件5例，治疗组发生心血管事件4例，对照组与治疗组总的心血管不良事件发生率分别为12.8%和10.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　对照组和泮托拉唑治疗组心血管不良事件发生情况比较［n（%）］

2.2两组上消化道出血的发生率比较：对照组和治疗组总消化道出血事件发生率为10.3%和2.6%，治疗组明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组无大出血发生，而对照组大出血发生率为2.6%，1例住院期间即出现反复呕血伴黑便，给予止血药物及输血治疗，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组小出血发生率为7.7%，明显高于治疗组的2.6%，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2　对照组和治疗组上消化道出血的发生率比较［n（%）］

3　讨 论

PCI术后出现消化道出血的主要原因为多重抗血小板药物的应用和应激反应。阿司匹林和氯吡格雷联合应用促进胃肠道溃疡形成并延缓其修复，甚至导致胃肠道出血。所以，双联抗血小板治疗使消化道出血风险明显增加。有报道称：阿司匹林和氯吡格雷联合用药前30 d内，消化道大出血风险约为1.3%，对有消化道溃疡出血史人群，大出血风险达12%［2］。应激状态可促进交感神经和迷走神经兴奋，胃黏膜血管痉挛，收缩，血流量降低，黏膜下动静脉短路开放，缺血加重，从而损害黏膜上皮，导致出现糜烂和出血。据报道，急诊PCI术后，消化道出血概率高，约为PCI术后出血的40%，50%为ACS后行PCI治疗的患者［3］。

在PPI类抑酸药物中，泮托拉唑对细胞色素P450酶CYP2C19的活性影响最小，泮托拉唑在代谢过程中有一个独特的硫酸化Ⅱ期代谢途径；泮托拉唑对细胞色素P450（CYP）氧化酶的亲和力低，特别是对CYP2C19抑制作用远低于其他质子泵抑制剂，从而不易与氯吡格雷引发药物代谢酶系的竞争性，减少了药物之间的相互作用。泮托拉唑可选择性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中的H+、K+-ATP酶的活性，使壁细胞内的H+不能转运到胃，从而抑制胃酸的分泌，减少消化道溃疡和出血的发生。有研究表明抗栓治疗过程中联合使用泮托拉唑可有效地减少消化道出血事件特别是出血的发生，且并不增加心脏不良事件的发生［4-5］。

本资料初步证实冠状动脉支架术后服用双重抗血小板药物联合泮托拉唑预防消化道出血安全有效。PCI术后患者应综合评价消化道出血的风险，尽早联合使用PPI抑制剂（泮托拉唑），以减少消化道出血风险，对临床有一定的指导价值。

［1］Bhatt DL，Scheiman J，Abraham NS，et al.ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID USE： a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents［J］.J AM Coll Cardiol，2008，52（18）：1502-1517.

［2］Yusuf S，Zhao F，Metha SR，et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segmenteleyation［J］.N Engl J Med，2001，345（7）：494-502.

［3］邱洪，陈珏，杨跃进，等.经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验［J］.中国循环杂志，2013，28（4）：250-252.

［4］姜述斌，李岚，帕尔哈提，等.急性冠脉综合征置入支架患者使用替罗非班和阿司匹林时泮托拉唑对消化道保护作用的评价［J］.中国循环杂志，2011，26（3）：178-181.

［5］宫健康，顾如兵，沈童童.泮托拉唑预防冠脉支架术后消化道出血的安全性及有效性分析［J］.医学信息，2013，26（8）：285-286.

R573.2

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1671-8194（2015）26-0119-02