林家峰 黄世玉

（福建省莆田市第一医院麻醉科，福建 莆田 351100）

肺保护通气策略对妇科腹腔镜患者呼吸力学及肺氧合功能的影响

林家峰 黄世玉

（福建省莆田市第一医院麻醉科，福建 莆田 351100）

目的 观察保护性肺通气策略对妇科腹腔镜患者呼吸力学及肺氧合功能的影响。方法 选取择期实施妇科腹腔镜患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～50岁，随机均分为VLP组即VT=6 mL/kg+PEEP=5 mm Hg组，呼吸频率（f）=16次/分；VN组即VT=10 mL/kg，f=12次/分。记录气管插管后（T0）、气腹后5 min（T1）、头低位后30 min（T2）、气腹后60 min（T3）时的呼气末CO2分压（PETCO2）、气道峰压（PPeak）、平均气道压（Pmean），分别在T0、T3、气管导管拔除后15 min（T4）时刻抽取动脉血行血气分析；计算肺动态顺应性（Cdyn）、肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）、氧合指数（OI）、呼吸指数（RI）。结果 两组患者各时点HR、MAP、SpO2及机械通气时间差异无统计学意义（P＞0.05）；与VN组比较，T2、3时点VLP组PPeak和Pmean上升（P＜0.05），T2、3时点VLP组Cdyn下降（P＜0.05）；与T0比较，T2、3时点VN组PETCO2升高（P＜0.05），VLP组升高更显著（P＜0.05）；与机械通气时（T1～3）比较，2组T4时点OI及RI（P＜0.05）降低，VLP组较显著（P＜0.05）。结论 小潮气量低水平呼吸末正压通气改善肺顺应性，降低术中气道压，保证肺部氧合功能，是一种安全有效妇科腹腔镜术中机械通气模式。

腹腔镜；妇科；小潮气量；呼吸末正压；动态肺顺应性；氧合指数

腹腔镜技术凭借创伤小、术后疼痛轻、住院时间短等优势，在妇科手术中越来越受到青睐。头低位及CO2气腹势必降低机械通气时胸肺顺应性，气道压增高，功能残气量减少，传统常规潮气量通气（8～12 mL/kg）导致气道压上升明显，增加肺部损伤的潜在风险，影响预后。低潮气量机械通气能降低急性肺损伤病死率，改善预后［1］，但对正常肺功能患者的研究甚少。本研究拟以观察低潮气量（6 mL/kg）联合低水平（5 mm Hg）呼吸末正压（PEEP）的肺保护性通气策略对妇科腹腔镜患者呼吸力学及肺氧合功能的影响，探讨其在妇科腹腔镜患者中应用的可行性。

表1　两组患者一般资料比较（）

表1　两组患者一般资料比较（）

组别　　年龄（岁）　　体质量指数（BMI）　　机械通气时间（min）　　出血量（mL）　　输液量（mL）VLP组　35±16　25±3　220±35　36±8　1517±121 VN组　34±14　26±5　217±29　27±5　1623±135

表2　两组呼吸力学及氧合功能指标比较（）

表2　两组呼吸力学及氧合功能指标比较（）

注：与T0比较，△P＜0.05，与VN组T2、3比较，▲P＜0.05，与VN组T3比较，☆P＜0.05，与VN组T4比较，*P＜0.05

组别　PPeak　Pmean　Cdyn　pH值　PETCO2　OI　RI VLP组T0　13.5±2.8　12.3±2.1　54.1±7.3　7.35±0.05　37.1±2.3　376±65　0.32±0.18 T1　14.6±3.7　13.7±2.8　52.1±4.2　-　40.3±2.8△☆　-　-T2　15.1±2.5△▲　14±3.3△▲　51.3±3.1△▲　-　39.9±1.1△☆　-　-T3　15.3±3.6△▲　14.1±2.9△▲　51.2±2.7△▲　7.31±0.03△☆　42.2+1.5△☆　391±53☆　0.28±0.17 T4　-　-　-　7.36±0.02　35.1±1.7　355±31　0.09±0.04△* VN组T0　14.5±3.3　12.7±3.2　52.2±5.2　7.36±0.03　36.6±3.4　345±23　0.35±0.28 T1　15.6±2.7　13.2±2.9　51.2±3.8　-　38.3±2.3△　-　-T2　19.6±4.2△　17.1±3.1△　41.2±3.5△　-　38.1±1.5△　-　-T3　20.1±3.9△　18.5±4.1△　39.6±2.7△　7.44±0.03　35.1±2.5　298±37　0.37±0.31 T4　-　-　-　7.37±0.04　35.3±2.2　322±34　0.16±0.12△

1　资料与方法

1.1一般资料：本研究选取我院2011年5月至2013年5月择取行妇科腹腔镜患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～50岁，体质量＜30 kg/m2，手术体位均为膀胱截石位，术中CO2气腹压力维持在13 mm Hg。排除患有呼吸系统疾病、心血管系统疾病、糖尿病及人工气腹时间＜1 h者。

1.2麻醉方法：所有受试对象入室均接迈瑞监护仪（中国）监测心电图（ECG），无创血压（NIBP），脉搏氧饱和度（SpO2），心率（HR），呼吸末CO2分压（PETCO2）。麻醉诱导：瑞芬太尼1 µg/kg缓注，丙泊酚2～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，吸氧去氮3 min后行气管插管，插入7.0～7.5号气管导管，连接德尔格麻醉机（德国），听诊两肺呼吸音左右对称，PETCO2平台规整，即转换机械通气。麻醉维持以丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 µg/（kg·min）微量泵输注。

1.3机械通气策略：IPPV模式，氧浓度100%，氧流量1 L/min，吸呼比1∶2。按潮气量和是否联合PEEP，将受试对象分为两组：VLP组即VT=6 mL/kg+PEEP=5 mm Hg组，呼吸频率（f）=16次/分；VN组即VT=10 mL/kg，f=12次/分。

1.4监测指标：主气流法监测并记录气管插管后（T0）、气腹后5 min（T1）、头低位后30 min（T2）、气腹后60 min（T3）时的呼气末CO2分压（PETCO2）、气道峰压（PPeak）、平均气道压（Pmean），计算肺动态顺应性（Cdyn）；分别在T0、T3、气管导管拔除后15 min（T4）时刻抽取动脉血，用GEM3000床旁血气分析仪（GE公司，美国）行血气分析，并计算肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）、氧合指数（OI）、呼吸指数（RI）。

Cdyn=△V/（PPeak-PEEP），OI=PaO2/FiO2，RI= A-aDO2/PO2

1.5统计分析：用IBM SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验，重复测量的计量资料比较采用重复测量的方差分析。以P＜0.05为有统计学差异。

2　结 果

2.1一般资料：两组年龄、体质量指数、手术时间、气腹时间等差别无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2监测指标比较：与VN组比较，T2、3时点VLP组PPeak和Pmean上升（P＜0.05），T2、3时点VLP组Cdyn下降（P＜0.05）；与T0比较，T2、3时点VN组PETCO2升高（P＜0.05），VLP组升高更显著（P＜0.05）；与机械通气时（T1～3）比较，2组T4时点A-aDO2、OI及 RI（P＜0.05）降低，VLP组较显著（P＜0.05）；见表2。

3　讨 论

研究表明，大VT和高Ppeak、高Pmean是引起机械通气性肺损伤的主要危险因素［2］。腹腔镜手术中人工气腹压力、体位因素及CO2吸收入血都对呼吸功能产生显著影响，加剧机械通气时气道压升高，肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调等［3］。本研究表明与传统大VT通气模式比较，小VT复合低水平PEEP通气模式降低Ppeak及Pmean，能缓解腹腔镜手术对呼吸功能的影响。大VT伴随着高Ppeak、高Pmean，使肺泡过度膨胀和萎陷，大小肺泡形成，大小肺泡之间机械通气时剪切力增加，造成肺泡气压伤、容积伤、不张伤和生物伤等。小VT复合低水平PEEP通气通过降低气道压及均衡肺泡间压力，避免肺泡萎陷，降低剪切力伤害效应，产生肺保护作用，然而随着气腹时间延长，小VT复合低水平PEEP肺保护效应是否被削弱，有待后续研究予以揭示。

人工气腹过程中，2组PETCO2及PaCO2皆有明显升高，这与CO2经腹膜毛细血管吸收入血有关。在长时间腹腔镜手术麻醉中，出现氧供不足及CO2蓄积等并发症。本研究结果显示，2组均未出现持续性低氧血症及持续性PaCO2和PETCO2增高。小VT组PaCO2与PETCO2气腹后较基础值和大VT组显著升高，但属于允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症使组织间氧与血红蛋白结合能力降低，利于氧的释放，更利于组织摄取氧［4］，保护重要脏器氧供。

综上所述，小VT复合低水平PEEP改善妇科腹腔镜手术中肺氧合功能及肺顺应性，减轻机械通气性肺损伤，具有一定保护作用。

［1］Schultz MJ，Haitsma JJ，Slutsky AS，et al.What tidal volumes should be used in patients without acute lung injury？［J］.Anesthes iology，2007，106（6）：1226-1231.

［2］Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering［J］.Eur J Anaesthes iol，2006，23（2）：149-153.

［3］Manecke GR.Edwards FloTrac sensor and Vigileo monitor：easy，accurate，reliable cardiac output assessment using the arterial pulse wave［J］.Expert Rev Med Devices，2005，2（5）：523-527.

［4］Joris JL，Chiche JD，Canivet JL，et al.Hemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine correlates： effects of clonidine［J］.J Am Coll Cardiol，1998，32（5）：1389-1396.

R614.1；R713

B

1671-8194（2015）26-0065-02