何树弟

【摘 要】目的：研究空肠造瘘在腹部急性重大创伤中的应用。方法：选取我院从2012年7月至2014年7月收治的急性腹部重大创伤的患者120例，采用随机数字表法将120例急性腹部重大创伤的患者分为观察组（60例）和对照组（60例）；对照组未行空肠造瘘进行治疗，观察组手术中取距离Treitz韧带30cm-40cm处空肠隧道式包埋法行空肠造瘘进行治疗，观察对比两组患者术后胃肠功能恢复及营养生化指标、免疫功能以及并发症发生情况。结果：观察组在术后2周胃肠功能恢复、营养生化指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的免疫功能明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的并发生发生率为5.00%，对照组的并发生发生率为6.67%，观察组的并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹部急性重大创伤患者术中加行空肠造瘘行早期肠内营养能明显提高营养生化指标以及免疫功能，且并发症发生率与对照组相当，在临床具有一定的积极治疗作用，因此值得进一步推广应用。

【关键词】空肠造瘘；腹部急性重大创伤；肠内营养

近年来随着人们生活水平的提高以及交通的发展，交通、工程事故也随着增多，车祸以及工程坠落伤等造成的严重急性腹部創伤性疾病的发生率呈现出上升的趋势。当患者出现严重急性腹部创伤后，机体将会出现一系列的过度应激，并出现胃肠麻痹、炎性肠梗阻、剧烈腹胀、胃肠功能紊乱等，并可导致分解代谢速度加快，进一步出现营养不良、负氮平衡等情况，由T淋巴细胞介导的细胞免疫功能也受到损伤[1-2]。此时机体的创伤则难以愈合，感染性疾病等并发症的发生也会增多，患者的病死率也将上升[3]。因此有效提高严重急性腹部创伤患者的生存率以及预后十分重要。本文旨在研究空肠造瘘在腹部急性重大创伤中的应用。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：选取我院从2012年7月至2014年7月收治的腹部急性重大创伤的患者120例，病例纳入标准：（1）所有患者症状以外伤后腹部疼痛为主，伴有多种如腹胀、呕吐、肢体活动障碍、胸闷、呼吸困难等症状，严重者伴有休克、昏迷等；（2）经腹腔穿刺、腹部彩超、全腹部CT、腹部X线检查等综合报告结果确诊为腹内脏器损伤。排除标准：患有严重心、肝肾功能疾病的患者以及不同意参加本次研究的患者[4-5]。采用随机数字表法将120例腹部急性重大腹部创伤的患者分为观察组（60例）和对照组（60例）；对照组男34例，女26例，年龄18～67岁，平均年龄（45.2±4.8）岁，车祸伤45例，工程事故伤15例；对照组男42例，女18例，年龄18～66岁，平均年龄（45.1±4.6）岁，工程事故伤12例，车祸伤48例。两组患者损伤情况均为脾破裂、肝破裂合并胰腺损伤、小肠广泛挫伤；部分合并十二指肠损伤、空回肠破裂、胆囊及胆道损伤、门静脉损伤、结肠破裂等。两组患者的年龄等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2手术方法：除脾破裂的患者行脾切除手术外，其余脏器破裂及损伤均行修补术或行相应外科处置。其中观察组手术中取距离Treitz韧带30cm-40cm处空肠隧道式包埋法行空肠造瘘，若近端空肠挫伤严重或破裂的患者，则在60-80cm处条件较好处空肠进行造瘘置管。其中胆道损伤严重者且合并有十二指肠损伤的患者同时行胆道T管引流及十二指肠造屡术。

1.3治疗方法：对照组：采取常规的肠外营养进行治疗，具体方法：从术后第1日起静脉注射葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳、维生素及电解质等；观察组：采取肠内营养进行治疗。具体方法：术后第1日向肠内经造瘘营养导管滴入500ml营养液，剂量：2次/天，每次250ml；术后第2天滴入1000ml营养液，剂量：4次/天，每次：250ml；术后第3天后则根据患者的总热量来计算给予营养液的输注量。

1.3观察指标：观察对比两组患者术后营养生化指标、免疫功能以及并发症发生情况。

1.5统计学方法：采用SPSS18.0统计软件对所得数据进行统计分析，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验；定量资料，以均数±标准差（ ）表示，采用配对设计资料的t检验或两组独立样本资料的t检验。按α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后营养生化指标的比较：观察组在术后2周营养生化指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1

表1 两组患者术后营养生化指标比较（ ）

组别 例数 ALB（g/L） PA（mg/L）

观察组 60 35.63±4.83* 278.31±5.92*

对照组 60 31.93±4.12 263.82±4.76

T值 - 4.502 14.775

P值 - 0.0000 0.0000

注：与对照组比较*P<0.05。

2.2两组患者术后免疫功能的比较：观察组的免疫功能明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2

表2 两组患者术后免疫功能比较（ ）

组别 IgG CD3 CD4 CD4/CDs

观察组 18.42±1.62* 59.33±4.61* 45.93±4.28* 2.32±1.46*

对照组 14.53±1.39 53.81±4.22 35.86±4.12 1.28±1.05

T值 14.116 6.841 13.129 4.049

P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0001

注：与对照组比较*P<0.05。

2.3两组患者并发症发生情况的比较：观察组的并发生发生率为5.00%，对照组的并发生发生率为6.67%，观察组的并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3

表3 两组患者并发症发生情况比较（例%）

组别 腹痛 腹泻 感染 总发生

观察组 1（1.67） 2（3.33） 0（0.00） 3（5.00）*

对照组 2（3.33） 1（1.67） 1（1.67） 4（6.67）

χ2值 0.152

P值 0.697

注：与对照组比较*P>0.05。

3讨论

肠内营养是指机体的胃肠道具有一定的消化与吸收的功能，但因某些病理因素的影响或者临床上治疗的需要，需通过鼻饲管经胃肠道输注机体代谢所需要的营养素的一种营养支持方式[6-7]。在临床上两大营养支柱即肠内营养和肠外营养，近年来由于肠外营养的弊端逐渐被认识，且肠源性感染也逐渐增多，因此肠内营养也渐渐的被广泛的应用于临床[8]。

对于腹部急性重大创伤患者而言，其治疗方式除了传统的外科手术外，营养支持也逐渐应用于临床治疗[9]。合理且有效的营养支持可降低应激状况下机体的分解与代谢反应，对于改善机体重要脏器以及免疫功能也具有一定的疗效，从而提高危重患者的治疗成功率[10]。

本研究结果表明，行早期肠内营养能明显提高营养生化指标以及免疫功能，差异具有统计学意义（P<0.05），且两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。由于疾病自身的代谢变化以及手术创伤等刺激，腹部大手术后的患者在术后通常无法在早期恢复进食，且由于自身能量的消耗及供应不足，因此大多数患者均存在不同程度的营养不良。严重急性创伤患者伤后的患者出现高代谢的状态，患者的代谢反应在应激期内可导致机体组织的急剧消耗，加上内脏功能的受损，机体的修复功能及免疫功能显著下降[11]。有研究结果表明[12]，严重急性腹部创伤患者在术后实行早期营养支持对于降低手术并发症发生率和病死率具有一定的临床作用。本研究组中60例患者通过及时的手术以及肠内营养支持达到了100%的存活率。肠内营养的实施过程中，营养物质通过对肠系膜上皮细胞的局部营养与刺激，可达到促进肠上皮细胞的生长与修复的作用，且对于维持肠系膜细胞结构和功能的完整性具有明显的推动作用。除此之外，还达到了维持肠系膜屏障功能的作用，防止肠道菌群易位，从而进一步减少了肠源性感染[13]。另外，在患者摄入肠内营养后，可刺激胃肠激素和胃肠液的分泌，促进了肠蠕动以及胃肠的血流，进一步促进胃肠道系膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃蛋白酶及胃酸的分泌，胃肠道免疫功能增加，同时也保证了肠道中固有菌群的正常生长，有效保持肠道生物屏障功能。此外，本研究中肠内营养未发生感染等并发症的情况，由此可见肠内营养对于降低感染发生率的重要性。

综上所述，急性重大腹部创伤行空肠造瘘并在术后早期行肠内营养在维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性方面具有显著的疗效，其能有效的抑制细菌生长带来的感染性疾病，且该方法具有一定的安全性，满足了患者机体所需的蛋白质合成与代谢，提高机体的免疫功能。因此值得在临床上进一步推广应用。

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