韩桂英　陈方志

内镜治疗恶性胆道梗阻的围手术期护理

韩桂英陈方志

晚期恶性肿瘤所导致的胆道梗阻临床治疗比较棘手，传统的手术方法禁忌症多，创伤大，疗效不佳。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）能够较好地解除胆道梗阻，提高患者生活质量。本院自2007年9月至2012年4月对39例胆道恶性梗阻患者行内镜下支架引流术，取得了满意的疗效，现将护理体会报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组39例恶性梗阻性黄疸患者，其中男23例，女16例；年龄45～82岁，平均67.2岁。其中肝门部胆管癌4例，胆囊癌4例，胆总管下段癌14例，胰头癌7例，壶腹癌10例。平均血清总胆红素（263.25±103.51）μmol/ L，直接胆红素（184.72±83.26）μmol/L，入选标准：所有患者均经超声、CT和/或磁共振胰胆管造影（MRCP）证实为恶性肿瘤所致胆道梗阻，有远处转移，不适合外科手术。

1.2方法 采用C型臂X线机、奥林巴斯公司TJF-240十二指肠镜，透视下常规行ERCP，先行胆总管插管，成功后回抽出胆汁，注射适量碘海醇（1：1稀释）进行胆管造影，明确狭窄的部位、程度及长度，探条扩张狭窄的部位，选择引流范围最广的胆管，循导丝置入塑料支架或金属支架，可见胆汁自支架孔流出通畅。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1支架置入后肝功能指标变化 39例患者全部插管成功，放置塑料支架25例，金属支架14例。术后患者皮肤瘙痒消失，黄疸逐渐消退。术后7d血清胆红素、碱性磷酸酶等明显下降。见表1。

表1　支架置入后肝功能指标变化（x±s）

2.2并发症 术后发生高淀粉酶血症8例，经禁食、皮下注射生长抑素等治疗1～3d后恢复正常；无出血、穿孔、感染等并发症，无病死病例。

2.3存活率 对39例患者进行随访，存活期平均为（9.2±4.7）个月，患者3、6个月存活率分别达97%和79.5%。

3　护理

3.1术前护理 （1）充分术前评估：患者入院后应详细询问病史、全面进行心、肝、肺、肾等脏器功能检查。检查凝血功能，应充分了解慢阻肺、高血压病、糖尿病、前列腺增生、肥胖等围手术期高危因素，本组患者26例有1项或多项高危因素。（2）心理护理：由于对内镜检查有恐惧心理，患者处于焦虑状态，情绪低沉，十二指肠平滑肌的松弛与否是ERCP成功的首要条件，而情绪、精神状态对其松弛状态有较大影响［1］。因此术前护士应告知患者内镜治疗创伤小，风险较小，预后好，增加患者对治疗的信心，详细介绍治疗过程以及操作中患者的感受，告知术前、术后注意事项，同时寻求患者家属的支持，增强患者对手术的理解，消除患者顾虑，使其在治疗中能够自主配合。（3）术前准备：对伴有高血压、糖尿病、低蛋白血症、前列腺增生等患者，术前应有效控制血压、血糖、纠正低蛋白血症，并留置导尿管；嘱患者术前8h禁食、禁饮；ERCP治疗需要的器械较多，需准备不同型号和规格的器械，术前应充分考虑术中可能出现的情况并做好相应的器械准备，同时应检查高频电刀、内镜附件等功能是否完好，应急用品是否完备；患者处于俯卧位，应在患者两旁加防护板以防跌落；鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量；连接心电监护仪，备好造影剂，建立静脉通道，术前注射解痉灵、地西泮、哌替啶等药物。

3.2术中护理 （1）观察生命体征：观察患者的神志、呼吸、心率、血压及血氧饱和度，如患者出现生命体征波动及时提醒术者并协助处理。（2）其他：嘱患者尽量放松，用鼻深吸气，用嘴缓慢呼出，有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳及呕吐，防止患者自行拉出内镜；如患者出现躁动、疼痛等表现，根据术者医嘱静脉注射地西泮、哌替啶等；如患者出现十二指肠蠕动明显，静脉注射解痉灵；如术中出血明显，根据术者医嘱备好1：20000肾上腺素等。

3.3术后护理 （1）生命体征监测：术后常规进行心电监护，吸氧，严密观察生命体征，尤其是体温、呼吸、血压、血氧饱和度情况。术后3h、24h抽血查血常规、血淀粉酶。嘱患者禁食、禁饮，根据淀粉酶值决定是否进食。（2）其他：术后密切观察患者有无腹痛、腹痛的部位及腹痛的性质，观察有无腹部压痛、反跳痛及双肾区抬举痛，观察患者有无呕血、便血，观察血常规和血淀粉酶变化，积极治疗高血压、糖尿病等原发疾病。

4　讨论

恶性胆道梗阻可导致黄疸进行性升高、肝功能迅速恶化，引起严重的胆道感染等并发症，病死率高。其首选的治疗方法是外科手术。然而此类患者就诊时绝大部分属于晚期，已经失去外科手术根除的机会，且黄疸严重时手术风险更大，并发症多，预后差。随着微创技术的发展，姑息性治疗恶性胆道梗阻，提高患者生存质量和生存期成为重要的治疗手段［2］。内镜下治疗恶性胆道梗阻具有创伤小、恢复快、风险小、术后生活质量高等优点，逐渐成为某些恶性梗阻病例的首选治疗方案［3，4］。

ERCP常见的并发症为十二指肠乳头出血、肠穿孔、胰腺炎及感染。虽然并发症的发生率不高，但后果较严重，早期发现和处理并发症可以减少不良后果的发生，因此术后病情的观察和护理尤为重要。经内镜置入胆道支架是治疗恶性胆道梗阻安全有效的姑息治疗手段，具有创伤小、并发症少，能有效缓解黄疸，住院时间短等优点［5］。细心操作，合理的术后护理，可以明显改善患者的生活质量，延长生存期。

1 陈竹娟.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的护理.浙江临床医学，2005，7（7）：776.

2 Baron TH.Palliation of malignant obstructive jaundice.Gastroenterol Clin North Am，2006，35：101～112.

3 许俊，张秀芳，晁明，刘学明，伍建军，蒋定尧.超声引导经皮肝胆道引流术治疗恶性胆道梗阻102例分析.中华超声影像学杂志，2004，13（7）：30～32.

4 晁明，蒋定尧，许俊.经皮肝胆道引流术治疗恶性胆道梗阻.浙江大学学报（医学版），2001，33（3）：33～34，44.

5 缪林，范志宁，季国忠，等. 经内镜胆道支架治疗胆道良恶性梗阻的临床研究.中国内镜杂志，2004，10（11）：18～21.

312030 中国医科大学绍兴医院（绍兴市中心医院）