胡　晴　吕春艳　窦　燕　刘　蓉　姚宜红　吴晓艳★

科学管理在降低碘对比剂外渗率中的应用

胡晴吕春艳窦燕刘蓉姚宜红吴晓艳★

科学管理活动小组是指同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理所组成的小组。这些小组作为全面质量管理环节中的一环。而在CT增强检查中运用科学管理方法降低碘对比剂外渗的发生率中未见有报道。随着多排螺旋CT的发展，对比剂的应用日益广泛，而静脉外渗是主要并发症之一。对比剂静脉外渗损伤是一种皮下组织非感染性炎性损伤，其临床表现变异较大，可从轻微的皮肤反应到严重的皮肤坏死或溃疡形成、血管和神经变性萎缩，甚至发生筋膜间隔综合征［1］。本科将科学管理活动应用到降低对比剂外渗的发生率中，取得了满意的效果，现报道如下。

1　一般资料

收集并统计2013年10月至12月对比剂外渗情况（活动前）和2014年4月至6月对比剂外渗情况（活动后），对开展科学管理活动前后对比剂的外渗情况进行比较分析。

2　推行方法

2.1成立科学管理小组，确定主题 在自愿参加的原则下，由医学影像科9名护士组成一个科学小组，设有组长和辅导员各1名，经智力激励法投票决定了组名（影像组）和组徽。针对CT检查中存在的问题，组员们通过讨论分析，根据问题的重要性、迫切性、组织能力等方面，经小组投票，最终确定科学管理的活动主题为“降低对比剂外渗的发生率”。

2.2现状把握 为了对CT增强检查中对比剂的外渗情况进行充分把握，将2013年10月至12月对比剂的外渗率做了统计，结果显示：增强检查患者共3682人，外渗人数10人，平均外渗率为0.27%。进行实施前的要因柏拉图分析［2］，发现缺陷例数中：由护士因素（对患者静脉评估不到位、护士观察不够等）造成的有7例，占70%；由患者因素（年老体弱，病情重，静脉血管条件差，躁动不配合等）造成有2例，占20%。根据柏拉图二八定律，将此两种情况列为本期活动的改善重点。

2.3设定目标 因本组活动为医学影像科护理组的第一个小组，如目标设定太高，完成困难，会影响组员的积极性，结合实际情况，将组能力设为60%。按科学管理方法给出的公式计算出目标值=现况值+（现况值×组能力×改善重点）=0.27%-（0.27%×0.8×0.6）=0.15%。拟定CT增强检查中对比剂的外渗率由0.27%降至0.15%。

2.4解析要因 组员全体合作，集思广益，运用特性要因图法［5］分析造成对比剂外渗的因素，共统计出9个小要因，最后经讨论确定护士专业知识和技术操作，护理观察，患者因素为改善方向。

2.5对策与实施 针对改善方向，全体“影像组”成员根据六何分析法［4］5W1H原则，即谁来做（WHO）、做什么（WHAT）、何时做（WHEN）、在何处做（WHERE）、为什么要做（WHY）、怎么做（HOW），通过“头脑风暴”拟定了三个对策群组，以及相应的细化对策方案，具体如下。（1）针对护士专业知识不足和技术操作不熟练，每月组织业务学习，对发生对比剂外渗的患者填写《造影剂外渗记录单》，进行学习讨论，制定了标准的操作流程，使责任护士工作标准化；加强专业知识的培训，留置针技术操作的演练并考核；规范留置针型号的选择，根据不同检查部位，不同流速要求，选择适当型号的留置针，通常注射速率为2.5～3.0ml/ s时选用22G型号留置针，3.5～5.0ml/s时选用20G型号留置针。（2）针对注射对比剂过程中护理观察不足，加强护士责任心教育，从思想上引起重视，强调必须做好对比剂注射前、中、后的观察。注射前连接管路后回抽见血并试推生理盐水，畅通无阻方可注射；注射中护士在检查床旁密切观察患者全身及局部有无不良反应，10～15s（确认患者无不良反应）后，护理人员才离开扫描室，并于操作间内观察压力曲线图的变化，如有异常，立即停止注射，进行对症处理；注射后，观察肢体穿刺部位有无红肿并询问患者主观感受。（3）CT增强检查的患者中年老体弱、病情危重、血管条件差、意识障碍、表达困难等均是易发生对比剂外渗的高危因素，针对这些因素，组织学习患者病情的分级，正确评估患者病情；做好患者静脉的评估，并根据患者的检查项目选择合适的静脉，尽量选择粗、大、直、弹性好的血管，避开关节和静脉瓣；练习如何对躁动、不配合的患者做好约束和固定，并向家属交待注意事项，进行良好的沟通。

2.6效果确认及分析 （1）科学管理活动前后碘对比剂外渗的发生率比较 见表1。（2） 有形成果：增强检查患者共4477例，外渗人数为9例，平均外渗率为0.20%。较改善前的外渗率0.27%有所减低，与目标值尚有距离，目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（0.20-0.27）/（0.15-0.27）×100%=58.3%。进行实施后的要因柏拉图分析，发现缺陷例数中：由护士因素（对患者静脉评估不到位、护士观察不够等）造成的有2例，占22.2%；由患者因素（年老体弱，病情重，静脉血管条件差，躁动不配合等）造成的有5例，占55.6%；由其他因素（注射压力高、留置针质量问题等）造成的占2例，占22.2%。将活动实施前后三大因素对比可以发现，护士因素明显改善。（3）无形成果：实施科学管理活动前后，分别就专业知识、解决问题的能力、工作责任心、沟通协调能力、科学管理手法、团队凝聚力6个方面让管理成员进行自我评价，成果绘制成雷达图［5］，结果表明，科学管理活动对此6项指标均有促进作用，尤其是对科学管理活动的认识和运用能力以及工作责任心和团队凝聚力方面都有较大的提升。

表1　科学管理活动前后碘对比剂外渗的发生率比较（n）

2.7标准化 科学管理活动结束后，对于其中较有效的措施，如制定标准的操作流程，规范留置针型号的选择，以及强化了注射前、中、后的观察等，将使其能够长期执行，努力降低对比剂外渗的发生率，不断促进护理质量的提高。

3　讨论

本活动按照“科学管理”实施的十大步骤（主题选定、拟定活动计划、现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进）进行计划、实施、确认和处置。通过分析影响碘对比剂外渗的各个要因，提出并实施改进对策，从而降低对比剂外渗率，保证患者检查的顺利完成，提高患者的满意度，提升护理质量。通过7个月的活动，所有管理成员，不仅提高了专业知识和技术操作水平，同时增强了团队协作精神，使得每个人均有强烈的主人翁意识，积极参与，献计献策，虽然取得了小的进步，但仍有一些遗憾，还有上升的空间，降低碘对比剂的外渗发生率是CT室护理工作中一个永恒的目标，作者将持续改进。

1 Sum W，Ridley L J.Recognition and management of con-trast media extravasation .Australasian Radiology，2006，50（6）：549～552.

2 张继红，雍郑蓉，胡佳雨，等.柏拉图分析法在心血管内科输液护理质量评价中的应用.西南军医，2011，13（2）：331～332.

3 邢文英. QC小组基础教程 . 北京： 原子能出版社，1998.119～121.

4 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用.中华护理杂志2013，48（2）：127～130.

5 付文焕.品管圈活动在药剂科制剂部门的应用与成效.中国药事，2009， 23（10）：1033～1036.

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科