王高明　任　重★

慢性阻塞性肺疾病急性加重期非发酵菌感染及耐药性分析

王高明任重★

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）非发酵菌分布情况，并对其耐药性进行分析，以指导抗生素的合理应用。方法 选取2011年1月至2013年12月AECOPD患者584例，在入院后行痰培养，并采用法国梅里埃ATB微生物鉴定及药敏分析系统进行菌株鉴定及药敏分析，采用纸片扩散法（K-B法）进行药物敏感试验。利用WHONET5.3软件分析药敏结果。结果 584例AECOPD患者共培养出237株细菌（40.58%），其中非发酵菌68株（28.69%），比例最高前3位为：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及卡他莫拉菌。结论 本地AECOPD患者致病菌感染中非发酵菌感染的比例较高，并且耐药率较高，需呼吸科医师关注。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 非发酵菌 耐药性

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是在慢性阻塞性肺病（COPD）患者中影响病死率的一个常见原因，并给医疗保健造成巨大负担。COPD的加重较可能影响其自然病程。最常见的病因为细菌、病毒感染和空气污染［1］。非发酵菌是呼吸道感染的常见致病菌，由于其感染率及耐药率逐年升高，备受临床医师重视［2］。如何经验性治疗AECOPD患者中非发酵菌感染，值得呼吸科医师关注。本文对本院AECOPD患者的痰培养中非发酵菌感染情况进行分析，从而了解非发酵菌的分布及耐药情况，以此为临床医师的合理用药提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2011年1月至2013年12月在本院住院的AECOPD患者584例，其诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》［3］。其中237例患者痰培养为阳性结果，其中男153例，平均年龄（69.2±10.9）岁；女84例，平均年龄（65.9±10.9）岁。排除标准：合并支气管扩张、合并肺间质纤维化、有创机械通气、球麻痹致吸入性肺炎。

1.2方法 嘱患者清晨行口腔清洁后，再用生理盐水漱口，连续2次送痰检验。在行痰培养之前，先在低倍镜下进行细胞学筛查。对送检的痰标本质量进行质控。标准：痰直接涂片检查每次低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1∶2.5，可作为污染相对较少的标本行接种培养。采用法国梅里埃ATB微生物鉴定及药敏分析系统进行菌株鉴定及药敏分析，采用纸片扩散法（K-B法）进行药物敏感试验。

1.3统计学方法 采用WHONET5.3软件分析药敏结果。

2　结果

2.1非发酵菌的分布 见表1。

表1　AECOPD非发酵菌感染分布

2.2主要非发酵菌的耐药情况 铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢他定、美洛培南、亚胺培南的敏感率较高（＞80%），而对复方新诺明、四环素、头孢唑啉、氨苄西林舒巴坦、米诺环素的耐药率较高（＞80%）；鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、庆大霉素、复方新诺明、阿米卡星、美洛培南、左氧氟沙星、亚胺培南等敏感性较高（＞60%），而对头孢哌酮、头孢唑啉、氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦、氯霉素的耐药率较高（＞60%）；卡他莫拉菌对头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢唑啉、氨苄西林舒巴坦、头孢他定、氯霉素、阿米卡星的敏感性较高（＞70%），而对复方新诺明、四环素、氧氟沙星的耐药率较高（＞70%）。

3　讨论

细菌病原学研究表明，导致AECOPD发作的原因中细菌病原体占40%～50%，衣原体占5%～10%［4］。非发酵菌是一种条件致病菌，主要包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等，但目前已成为下呼吸道感染的重要致病菌，由于其极强的环境适应性、较高的耐药性及较强的播散性，值得临床关注，但对AECOPD患者非发酵菌的分布及耐药情况研究较少，本文对此进行分析，以指导临床的合理用药。

本文分析发现，AECOPD患者中非发酵菌感染的比例较高，占致病菌总数的28.69%，其中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、卡他莫拉菌感染为主，故在判断AECOPD患者致病菌感染时要考虑到非发酵菌感染的可能。进一步行药敏分析发现，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类及头孢三代以上抗生素敏感性较高，而对其它多种抗生素耐药，其中对氨苄西林舒巴坦100%耐药。其耐药机制较为复杂，包括产生抗菌活性酶，外膜通透性降低，细菌的主动外排泵、细菌改变药物的作用靶位以及生物膜的形成等方面［5］。鲍曼不动杆菌除对碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素的敏感性＞60%外，对复方新诺明的敏感性达78.57%。复方新诺明为磺胺类抗菌药，其抗菌谱包括非产酶金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、沙门菌属、链球菌属、变形杆菌属、大肠埃希菌、摩根菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，但对不动杆菌的作用报道不多，可进一步研究探讨。鲍曼不动杆菌的耐药机制比较复杂，包括产生耐药酶、菌膜通透性降低及主动外排增加、基因突变、整合子基因扩散等方面［6］。卡他莫拉菌除对四环素及复方新诺明耐药率较高外，对其它抗生素如头孢三代、含β-内酰胺酶抑制剂抗生素有较高的敏感性，故有较多的选择。

综上所述，AECOPD患者非发酵菌感染比例较高，值得呼吸科医师重视。在治疗时，对铜绿假单胞菌应选用碳青霉烯类或头孢三代以上抗生素；对鲍曼不动杆菌应选用碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素；对卡他莫拉菌可选用头孢三代、含β-内酰胺酶抑制剂抗生素。

1 W.MacNee.Acute exacerbations of COPD. SWISS Med Wkly，2003，133（17～18）： 247～257.

2 施毅.正确应对非发酵革兰阴性杆菌肺部感染.现代实用医学，2012，24（4）：364～366.

3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，1（30）：8～17.

4 曹彬，蔡柏蔷.关注细菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重时的作用.中华内科杂志，2006，12（45）：969～967.

5 莫善颖，李梦薇，韦柳华，等.铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2013，23（27）：5553～5555.

6 李苏利，李杨，华川.多重耐药鲍氏不动杆菌耐药现状与临床对策. 中华医院感染学杂志，2005，15（12）：1438～1440.

434200 湖北省松滋市人民医院