袁瑞新　李海洋　王　玮

掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折

袁瑞新李海洋王玮

目的 探讨经掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效。方法 采用桡骨远端掌侧入路，应用锁定加压钢板内固定治疗32例桡骨远端骨折患者，术后早期进行功能锻炼。结果 32例全部获得随访，时间6～18个月，平均（10±4）个月，骨折全部愈合。腕关节功能参照 Garland And Werley关节评分标准评价：优18例、良10例、中5例、差2例。结论 桡骨远端掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折固定牢固，可早期功能锻炼，效果满意。

桡骨远端骨折 掌侧入路 锁定加压钢板

桡骨远端骨折是临床常见的骨折，尤其常见于绝经后的老年女性。2012年1月至2014年4月，本科采用桡骨远端掌侧入路，应用锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折患者32例，效果较满意。

1　临床资料

1.1一般资料 本组32例，男3例，女29例，年龄45～77岁。右侧19例、左侧13例；闭合骨折30例、开放骨折2例。损伤原因：摔伤27例、交通伤5例。骨折按AO分型：A型6例、B型6例、C型20例。全部为新鲜骨折。受伤至手术时间4～8d。术前均摄患侧腕关节正侧位X线片及CT检查。

1.2手术指征 手法复位失败或复位后再移位，移位标准参照姜保国等［1］的桡骨高度（12mm）的丢失＜2mm，尺偏角（23°）改变＜5°，掌倾角（11°）丢失＜10°。关节面台阶或分离＜1～2mm是可以接受的复位。如果保守治疗不能实现和保持复位，需要进行手术干预。

1.3手术方法 臂丛麻醉成功后，先予手法牵引整复。患者仰卧位，患肢外展置于小桌上，应用止血带。切口早期采用桡侧屈腕肌与肱桡肌间隙进入，需要显露并保护桡动脉；后期采用切开桡侧屈腕肌腱鞘，将屈腕肌腱和部分腱鞘连同桡动脉拉向桡侧，另一部分腱鞘拉向尺侧。显露旋前方肌，前臂旋前并于旋前方肌桡侧止点处切开向尺侧剥离，显露桡骨远端骨折并清理骨折端，手法牵引复位，首先纠正缩短恢复桡骨长度，其次复位关节面平整，尤其是舟、月骨窝解剖复位，再纠正尺偏角和掌倾角，克氏针临时固定，最后选取合适长度的锁定加压钢板置于桡骨远端掌侧，先拧入近端滑动孔拉力螺钉，C臂X线机透视骨折复位满意，调整钢板位置合适后依次拧入锁定钉固定。术毕缝合切开的旋前方肌。

1.4术后处理 不用外固定，常规应用抗生素3～5 d，大多数为骨质疏松患者常规应用抗骨质疏松药物。术后1d鼓励患肢掌指、指间关节活动，3d开始被动伸屈活动腕关节并逐渐主动锻炼，前臂旋转功能的锻炼要在3周纤维性愈合后进行，逐渐加大活动强度。

2　结果

32例全部获得随访，时间6～18个月，平均（10±4）个月，患者骨折全部愈合，愈合时间8～11周。术后2例出现腕管综合征，经对症保守治疗后好转。腕关节功能参照 Garland And Werley评分标准评价：优18例、良10例、中5例、差2例。（见图1）。

图1　桡骨远端C1型骨折图

3　讨论

3.1手术入路的选择 近年来，人们逐渐采用掌侧入路钢板内固定治疗桡骨远端骨折，取得了良好的效果。仅对如背侧Borton骨折等少数类型选用背侧或掌背侧联合入路。切口早期采用桡侧屈腕肌与肱桡肌间隙进入，需要显露并保护桡动脉；后期作者采用切开桡侧屈腕肌腱鞘，将屈腕肌腱和部分腱鞘拉向桡侧，另一部分腱鞘连同正中神经拉向尺侧，如此桡动脉、正中神经均受到屈肌腱和腱鞘保护，更能避免血管、神经损伤。桡骨远端掌侧平坦，骨皮质较厚，软组织较丰富，旋前方肌覆盖，利于钢板的贴附且支撑强度较大，避免肌腱激惹。尤其背侧移位骨折，背侧一般为粉碎骨块，多与周围软组织相连，掌侧入路直视复位，背侧闭合复位此软组织铰链牵拉有助于骨折复位，如此保护了背侧软组织铰链的稳定和血运，利于愈合。3.2 手术操作 麻醉成功后，先予手法牵引整复，如此牵张了挛缩的肌肉组织，有利于手术中的复位，节约手术操作时间。桡骨的短缩将导致腕关节活动度的显著下降及活动时疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素。关节面的不平整是关节活动时疼痛的原因，月骨窝的解剖复位尤为重要［1］。因此术中复位重点要纠正短缩恢复长度，解剖复位关节面，其次才是纠正尺偏角和掌倾角。桡骨远端掌侧锁定板有多种类型：掌侧近关节斜T型、关节外斜T型、掌侧柱型、万向锁定双柱型等，最近还出现了π型。无论哪种固定都要注意钢板远端要低于桡骨关节面，注意掌倾角，避免螺钉进入关节内。近关节斜T型锁定板横板钉尖向远端倾斜稍小，可放置在近桡骨关节面位置，关节外斜T型锁定板横板钉尖向远端倾斜稍大，应稍远离桡骨关节面放置。总之，应使螺钉固定在关节面下2mm处，螺钉位于软骨下骨能使骨折获得更可靠的固定［2］。术前要深刻理解熟练掌握内固定物的使用原则。熟悉解剖则是基础，桡骨远端背侧隆凸，存在背侧结节和3条纵沟，背侧伸肌腱走行沟中，并在伸肌支持带的束缚下与骨面紧贴，锁定螺钉的尖端过长会影响肌腱，因此要避免钉尖穿出背侧骨皮质。手术结束要修补缝合撕裂或/和切开的旋前方肌，以覆盖钢板，能有效减少术后肌腱的粘连［3，4］。

1 姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志，2004，6（10）：1118～1121.

2 李强，刘国辉，杨述华，等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端C型骨折.临床骨科杂志，2013，16（2）：217～218.

3 武绍成，阮才政，罗朝东，等.锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折.临床骨科杂志，2013，16（4）：417～418.

4 周将浪，罗丽丽，冯伟军，等. 弹性外固定支具治疗指伸肌腱断裂的疗效. 当代医学，2013，19（13）：81～82.

102100 北京市延庆县医院骨科