李克亚　李力更★　吴啸波　吴国杰　王宏伟

手术治疗 Fraser I型与Ⅱa型浮膝损伤的疗效比较

李克亚李力更★吴啸波吴国杰王宏伟

目的 比较浮膝损伤I型与Ⅱa型手术治疗的临床疗效。方法 选取自2004年1月至2012年10月行内固定手术治疗浮膝损伤患者共80例。Fraser I型患者49例、Ⅱa型患者31例。对比两组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间以及术后功能恢复情况。 结果 I型组的手术时间短、术中失血量少、骨折愈合时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。80例患者随访8～26个月，平均15个月，I型和Ⅱa型的Karlstrom和Olerud功能评价优良率分别为82.9 %和76.2 %，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 I型术后疗效优于Ⅱa型浮膝损伤，但对Ⅱa型患者早期进行韧带、半月板的重建配合积极康复锻炼仍可获得满意的疗效。

浮膝损伤 骨折固定术 功能锻炼

浮膝损伤系指同侧肢体的股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断，而失去稳定性，又称“漂浮膝”，是1975年由BLake和Mcbyde最早提出［1］。浮膝损伤多为高能量损伤，由于受伤时暴力大、失血量多，早期易并发失血性休克、脂肪栓塞等，亦极易发生骨折延迟愈合，不愈合，治疗后易发生下肢的负重力线异常和膝关节活动受限等不良后果，导致下肢严重功能障碍。为骨科医生提出新的挑战，同时I型与Ⅱa型浮膝损伤术后功能的比较国内尚未见报道，故作者总结本院2004年1月至2012年10月期间手术治疗的80例 Fraser I型与Ⅱa浮漆损伤患者临床资料，比较浮漆损伤I型与Ⅱa型手术治疗的临床疗效。

1　临床资料

1.1一般资料 本资料共纳入80例，其中男59例，女21例；年龄20～58岁，平均（27.6±3.5）岁。损伤部位：左侧42例、右侧38例。致伤原因：车祸45例、高处坠落21例、重物压伤9例、其他5例。合并其他部位骨折25例。根据Fraser 等［2］，浮膝损伤分为2型，Ⅰ型：股骨干及胫骨干的损伤；Ⅱa型：胫骨平台骨折和股骨干骨折。Ⅱb型：胫骨干和股骨髁骨折；Ⅱc型：股骨髁和胫骨平台骨折。本组病例分为I型组49例、Ⅱa型组31例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。股骨侧均采用髓内钉固定；胫骨侧I型组采用胫骨髓内钉固定，Ⅱa型组采用空心拉力螺钉，外侧支撑钢板或双钢板内外侧同时固定。纳入标准：符合Fraser分型I型和Ⅱa型浮漆损伤诊断的患者；获得随访者。排除标准：开放性浮膝损伤的患者；Ⅱa型浮膝损伤胫骨平台Schatzker Ⅲ、Ⅳ型及非手术治疗的患者；失访者。1.2 手术方法 患者仰卧于手术台上，采用全身麻醉，术区消毒后铺无菌手术巾。股骨侧均采用带锁髓内钉，复位骨折满意后，在C臂X线机监视下使骨折达到接近解剖复位。患侧臀部垫高30°，健侧肢体固定在外展屈曲位，取股骨粗隆顶点向下沿股骨轴线依次切开4cm皮肤、皮下组织、筋膜，分离臀大肌，显露粗隆顶点开口部，用尖锥开口器扩开近端，C臂X线机下复位满意后穿入导针，依次顺行扩髓，取合适的股骨顺行髓内钉（常州康辉医疗器械公司）沿导针置入，在定位器下先后锁入远近各两枚螺钉，放置尾帽。I型浮膝损伤胫骨侧采用胫骨带锁髓内钉，患者平卧，屈膝90°，在C臂X线机监视下使闭合复位，于膝髌下做5cm纵行切口，切开皮肤，皮下组织，筋膜，纵行切开髌韧带并向两侧牵拉，于胫骨结节上缘接近髌腱处用尖锥钻开髓腔，插入导针，扩髓，测量长度后选用合适的胫骨髓内钉（常州康辉医疗器械公司）置入，在定位器下先后锁入远近各两枚螺钉，放置尾帽。Ⅱa型浮膝损伤胫骨平台骨折采用空心拉力螺钉，外侧支撑钢板或双钢板内外侧固定。无关节面塌陷及骨折无粉碎的患者，从髌骨上缘外侧2.5cm向前下做弧形切口，至胫骨结节外缘，逐层切开至筋膜，经外侧半月板前角附着处切断，一并行骨膜下剥离后，牵向外侧，冲洗关节腔去除积液级碎骨块后行螺钉固定，术后伤口内置负压引流管。对于关节面塌陷及粉碎性双髁骨折的患者，在膝前部髌骨外上旁作一单切口，斜向内下由髌骨下缘中点至胫骨内侧平台逐层分离，外翻胫骨上端内侧皮瓣，显露内外侧髁部骨折断端处，清理骨折端后复位，复位满意后用点状固定钳加压，用克氏针临时固定，关节面复位良好后以松质骨螺钉或骨栓将双髁固定为一体，内侧髁以有限接触动力加压钢板（LC-DCP）固定，外侧髁以锁定加压钢板固定。本资料有6例患者合并有严重膝关节韧带、半月板损伤，在治疗骨折的同时，Ⅰ期行韧带、半月板修补术。

1.3术后处理 两组患者均在术后给予抗感染、消肿及支持治疗并嘱患者踝关节跖曲背伸活动预防深静脉血栓，术后24h即开始进行股四头肌等长性收缩运动及CPM训练，术后2周开始部分负重行走锻炼，根据情况6～8周逐渐负重行走。术后1、3、6个月来门诊摄X线片，了解膝关节疼痛、肿胀及活动度。

1.4观察指标及疗效评定 观察指标包括手术时间、术中出血量，骨折愈合时间及肢体功能恢复情况，所有患者末次随访膝关节功能的恢复采用Karlstrom和Olerud功能评价标准（表1）。

表1　Karlstrom和Olerud功能评价标准

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

80例患者术后均获随访，随访10～28个月，平均23.0个月。两组患者手术时间、术中失血量、骨折愈合时间比较，I型组的手术时间短、术中失血量少、骨折愈合时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）；术后末次随访时I型组与 Ⅱa组按 Karlstrom和Olerud功能评价标准，I型组优良率分别为82.9%和76.2%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。I型组与Ⅱa型分别各有1例术后切口表面感染，经药敏试验后给予敏感抗生素，定期换药后愈合。两组患者均未发生内固定失败和骨不愈合。

表2　I型组与Ⅱa型组患者术中及术后结果的比较

3　讨论

浮膝损伤是同侧肢体股骨和胫骨的多发性骨折，国内外大部分学者沿用Fraser浮膝损伤分型［2］，但是Fraser 分型未包括合并膝关节韧带及半月板损伤的情况。Szalay等［3］阐明了53%的浮膝伤患者伴有膝关节韧带的松弛，这些患者术后有18%存在膝关节不稳定。Ⅱ（a）大部分患者均有不同程度的膝关节韧带与半月板的损伤，本资料中有6例患者Ⅰ期行膝关节韧带与半月板修补术，获得了较好的临床疗效。

非手术治疗虽可避免手术并发症，但骨折愈合后膝关节功能恢复情况不佳。目前，国内外大多数学者主张早期对浮膝损伤2处骨折同时行内固定手术治疗［4～6］。浮膝损伤治疗中固定方法应遵循MIPPO技术的原则，即固定牢固、操作简单、手术创伤小［7，8］。浮膝损伤其长骨干骨折部位应首选髓内钉固定［9］。交锁髓内钉在髓钉和长骨组织之间有较为均匀的弹性应力分布，更接近股骨与胫骨的生物力线，具有更好的对抗骨折旋转、短缩和成角的作用。但Ⅱa浮膝损伤伴有胫骨平台骨折，复杂的胫骨平台骨折固定时一般先通过后内侧切口对内侧柱复位，采用LC-DCP固定，再沿胫骨干外侧面骨膜外放置支撑钢板。在先固定股骨还是固定胫骨这一问题上，不同学者有不同的见解［9，10］。作者认为无论是先固定股骨还是先固定胫骨，其缺点是优先固定的一端缺少强有力的支撑，从而容易因断端的晃动而增加周围软组织医源性损伤，特别是在处理伴有潜在血管、神经损伤的患者时更易出现上述情况，而助手的配合使未固定端的不稳定性影响了髓内钉的置入，使术者的操作舒适度明显降低。本资料所有患者均采用先固定股骨骨折，再固定胫骨骨折，因为股骨的稳定便于屈膝及胫骨内固定物的置入，而且不易造成血管损伤，如有膝关节韧带损伤应早期修复，避免后期膝关节不稳定。

本资料中Ⅱa组平均手术时间较长，术中出血量较多，与I型组相比，其差异有统计学意义（P＜ 0.05），由于Ⅱa组胫骨平台骨折多累积关节面，术中需要撬起塌陷的关节面及植骨，复位存在一定困难，造成手术时间延长。同时，Ⅱa组胫骨平台手术切口较长，局部软组织破坏严重，故术中出血量较高。

浮膝损伤常合并周围韧带及半月板不同程度的损伤。术前行膝关节CT及MRI并制定详细的手术计划，术中应仔细探查，对于严重的韧带、半月板损伤，术中应进行修复。半月板切除后易形成创伤性关节炎，故不主张完全切除，应尽可能修复。韧带、关节囊、半月板是维持膝关节稳定的重要结构，浮膝损伤中合并其损伤时可导致膝关节僵硬、关节挛缩等并发症的发生，使膝关节的功能或稳定性丧失。因此，对上述结构的损伤必须予以治疗。侧副韧带不完全损伤予以保守治疗，完全损伤在行骨折内固定时Ⅰ期修补。交叉韧带起止点的髁间突骨折，如骨折块较大，按骨折处理。采用钢丝、螺钉等固定；如骨折块较小难以固定，按韧带损伤处理，行韧节重建牵引。

Ⅱa型浮膝损伤易累及膝关节，肢体的力线、固定的稳定性及关节面的复位直接影响膝关节的恢复。本资料I 型组与Ⅱa型组患者的优良率分别为82.9%和76.2%，I 型组患者术后疗效优于Ⅱa型组，差异有统计学意义（P＜0.05）。无论是I 型还是Ⅱa型浮膝损伤，早期的外科手术能使关节早期运动、防止软组织挛缩、保持肢体长度，在骨折愈合的同时促进关节功能的康复［11］。为避免膝关节伸膝障碍，术后早期应采取以下措施：（1）股四头肌的等长运动，目的是对膝关节关节囊产生泵样挤压作用，能有效促进关节内潴留物质吸收，预防粘连。（2）连续被动型膝关节CPM机功能锻炼。（3）防止挛缩，股骨侧与胫骨侧内固定术后，可使用弹力吊带联合膝关节助力主动屈伸运动。

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Objective To compare the clinical effi cacy of surgical treatment on fl oating knee Type I and Type IIA. Method We selected a total of 80 fl oating knee patients who were treated by internal fi xation from January 2004 to October 2012，in which 49 Fraser Type I and 31 Type IIA patients were included. Blood loss，operative time，healing time and postoperative functional recovery were compared between the two groups. Result The Type I group has shorter operative time，less intraoperative blood loss and shorter fracture healing time. The differences make sense statistically（P＜0.05）. The 80 patients were followed up for 8～26 months，an average of 15 months. Satisfactory rates of functional evaluation were respectively 82.9% and 76.2%. The difference makes sense statistically（P＜0.05）. Conclusion Postoperative effect of Type I fl oating knee is better that Type IIA. Nevertheless，after early reconstruction of ligament and meniscus on Type IIA patients，and combined with rehabilitation exercises，satisfying curative Results still can be achieved.

Floating knee injury Fracture fi xation Functional exercise

063000 河北省唐山市第二人民医院