李小青

常山县人民医院，浙江 常山 324200

中西医结合治疗重症胰腺炎临床研究

李小青

常山县人民医院，浙江 常山 324200

目的：观察中西医结合治疗重症胰腺炎的疗效。方法：将82例重症胰腺炎患者随机分为A、B、C组，3组均给予常规治疗，B组加用注射用乌司他丁静脉滴注，C组加用注射用乌司他丁静脉滴注联合生大黄煎液灌肠治疗。观察3组患者的临床疗效、腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、肛门排气时间、排便恢复时间。并随时监测患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶水平，治疗前后测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）的水平。结果：C组腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、肛门排气时间、排便恢复时间均短于A、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。C组血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶改善情况均优于A、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。C组TNF-α、IL-6、IL-8改善情况均优于A、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用中西医结合治疗重症胰腺炎，能明显提高疗效，缩短症状缓解时间，促进实验室指标恢复到正常水平。

重症胰腺炎；中西医结合疗法；注射用乌司他丁；生大黄；灌肠

重症胰腺炎是临床较为常见的急腹症，具有发病快、急、重之特点，且病情复杂，如不及时救治，容易引起严重的并发症，甚至器官衰竭，全身感染而死亡。如何有效减轻患者的痛苦，缩短病程，降低转手术率和死亡率，仍是该领域的研究热点。研究表明，乌司他丁可以有效抑制胰酶分泌及肿瘤坏死因子释放，对重症胰腺炎有良好的治疗作用［1～2］；同时，大黄在改善重症胰腺炎患者胃肠道功能方面有着重要的作用［3～4］。本研究对注射用乌司他丁静脉滴注联合生大黄煎液灌肠治疗重症胰腺炎的临床疗效进行了研究，治疗结果较为满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《重症胰腺炎诊治指南》［5］、《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）》［6］和1974年 Ranson JHC等［7］提出的评价胰腺炎严重程度的11项指标，拟定重症胰腺炎临床诊断标准如下：①上腹部胀痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失、恶心呕吐；②动态增强CT显示腹部左侧有局部病变、胰液渗透，腹部积液，胰腺坏死或脓肿，或二者兼而有之等病理改变；③或伴随肝、肾、肺、脑等1个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。以上3项中，满足至少2项即可诊断为重症胰腺炎。并经验血、验尿、B超及CT检查。

1.2 纳入标准 符合重症胰腺炎的诊断标准；患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 血、尿淀粉酶未升高的重症胰腺炎患者；妊娠期或哺乳期妇女；其他原因致肝肾功能损害者。

1.4 一般资料 筛选出2013年5月—2014年12月于本院急诊科就诊及重症监护室住院的82例重症胰腺炎患者。根据治疗方式分为A、B、C组。A组27例，男15例，女12例；年龄17～68岁，平均（47±0.5）岁；病程6～16 h，平均（8.3± 0.4）h。B组27例，男14例，女13例；年龄14～66岁，平均（42±0.9）岁；病程5～17 h，平均（7.9±0.3）h。C组28例，男14例，女14例；年龄18～70岁，平均（44±0.4）岁；病程6～16 h，平均（8±0.5）h。2组性别、年龄、病程、主要临床症状等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 A组 给予常规治疗，包括胃肠减压、禁食、抑酶、抗感染、营养支持、解痉止痛等措施。

2.2 B组 在A组常规治疗的基础上，增加注射用乌司他丁（冻干）（广东天普生化医药股份有限公司），每次100000 U溶于500m L 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每次静脉滴注2 h，每天2次，连续6天。

2.3 C组 在B组治疗基础上，取15 g生大黄粉加入150 m L温水中，煮沸20m in，过滤，冷却至39～41℃，保留灌肠，每天2次，连续治疗6天。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 观察3组患者的临床疗效、腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、肛门排气时间、排便恢复时间。并随时监测患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶水平，同时采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）的水平。

3.2 统计学方法 所有数据用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料以（±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较行t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照文献［8］拟定。治愈：主要症状、体征消失，病情缓解，血、尿淀粉酶及白细胞计数降至正常；显效：主要症状、体征明显改善，血、尿淀粉酶及白细胞计数接近正常范围或大致正常；有效：主要症状、体征有所改善，血、尿淀粉酶及白细胞计数有所降低；无效：治疗前后比较，主要症状、体征没有改善，或病情恶化转手术，甚至死亡，血、尿淀粉酶及白细胞计数基本没有变化，或呈继续升高态势。

4.2 3组综合疗效比较 见表1。3组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组总有效率高于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组综合疗效比较 例（%）

4.3 3组临床症状指标恢复情况比较 见表2。3组各指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。C组腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、肛门排气时间及排便恢复时间均短于A、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；B组各指标情况均优于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组临床症状指标恢复情况比较（±s） d

表2 3组临床症状指标恢复情况比较（±s） d

与A组比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与B组比较，③P＜0.05，④P＜0.01

组别A组B组C组n 27 27 28腹痛缓解时间5.1±2.3③3.9±1.8①2.7±1.4①③肠功能恢复时间4.3±2.0③3.7±1.5①3.0±1.3②④肛门排气时间4.5±2.3③4.0±1.3①3.3±0.9①④排便恢复时间6.8±2.5③5.5±2.0①4.6±1.7①③

4.4 3组治疗前后血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶水平比较 见表3。治疗前，3组各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组各指标均较治疗前改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），且3组各指标分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。其中，C组血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶改善情况均优于A、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；B组各指标情况均优于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组治疗前后血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶水平比较（±s）

表3 3组治疗前后血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶水平比较（±s）

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与A组治疗后比较，②P＜0.05，③P＜0.01；与B组治疗后比较，④P＜0.05，⑤P＜0.01

组别A组（n=27）B组（n=27）C组（n=28）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后血淀粉酶（U/L）1025±187 278±72①④1129±218 121±54①②1069±201 60.0±32.1①②④尿淀粉酶（U/L）4003±1884 2075±732①④3891±1917 1103±489①②4134±1793 532±213①②⑤白细胞计数（×109/L）17.0±2.3 11.7±2.6①④16.9±4.1 7.4±2.3①②17.1±3.9 3.9±2.2①②④肌酐（μmol/L）77.9±10.5 147.1±11.8①④78.7±10.0 209.6±9.5①②76.9±10.9 289.1±7.5①③⑤谷丙转氨酶（U/L）137.5±11.9 101.3±11.4①④139.0±10.6 60.9±11.8①②136.8±12.1 40.0±8.6①③⑤

4.5 3组治疗前后TNF-α、IL-6、IL-8水平比较 见表4。治疗前，3组各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组各指标均较治疗前改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），且3组各指标分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。其中，C组TNF-α、IL-6、IL-8改善情况均优于A、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组各指标情况均优于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 3组治疗前后TNF-α、IL-6、IL-8水平比较（±s）n g/L

表4 3组治疗前后TNF-α、IL-6、IL-8水平比较（±s）n g/L

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与A组治疗后比较，②P＜0.05；与B组治疗后比较，③P＜0.05

组别A组（n=27）B组（n=27）C组（n=28）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α 18.8±3.6 15.5±6.8①③19.1±3.3 12.1±4.7①②18.5±4.0 7.9±2.1①②③IL-6 125.6±18.3 100.3±23.1①③123.7±25.8 80.1±19.6①②128.4±22.3 56.2±18.9①②③IL-8 145.3±35.6 113.2±28.7①③141.8±30.0 90.3±11.7①②148.1±32.6 62.2±10.8①②③

5 讨论

重症胰腺炎是由于胰腺异常病变导致胰酶被激活，胰腺外分泌增加，胰管内压力升高、胰泡被迫开裂，使得富有大量胰酶的胰液外渗，引起急性自身消化性炎症，导致胰腺弥漫性出血和组织坏死。异常激活的胰酶在损伤胰腺组织的同时，还激活了胰腺内释放炎症介质的炎症细胞，大量炎症介质及有毒物质进入血液循环，激活体内其他部位的炎症细胞，这一系列连锁反应，继而引起全身剧烈的炎症反应，甚至多器官衰竭。研究表明，重症胰腺炎发作时，血浆TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子水平明显升高，提示重症胰腺炎的发病过程可能与细胞因子有关［9］。因此，对于重症胰腺炎的治疗，在抑制胰酶释放、发挥活性的同时，防止TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子在全身的炎症发展也同样重要。

乌司他丁作为一种广谱蛋白酶抑制剂，是从健康成年男子的新鲜尿液中分离纯化而得的酸性糖蛋白，可抑制多种蛋白酶如胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、透明质酸酶、纤溶酶等［10］。其合成主要在肝脏进行，代谢产物主要以尿液的形式由肾脏排出，其在体内分解代谢产生的低分子量成分仍具有很强的抑酶活性［11］。但长期单纯使用乌司他丁治疗重症胰腺炎，易产生耐药性及不良反应，且短期应用效果明显低于联合用药［12］。

大黄，又名将军、火参，性苦寒，归胃、肝、大肠经，具有泻热通肠、清利湿热、泻火解毒、凉血祛瘀等功效。中医学认为，重症胰腺炎属于胃脘痛、胸胁痛、腹痛范畴，多由饮食不节、过食肥腻、情志不畅、外邪侵袭等导致肝、胆、脾、胃、肠功能障碍，而使胰脏受累成疾。大量研究表明，大黄对于重症胰腺炎引起的积滞腹痛、肠痈腹痛疗效显著。现代中药化学及药理学研究表明，大黄中含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道黏膜的作用；大黄能抑制胰腺腺泡分泌胰酶，且在不影响胰蛋白酶原激活过程的同时，显著抑制胰蛋白酶活性［13］；其含有的番泻苷具有明显的导滞作用，可以促进肠道积气、积液排空，抑制胰腺外分泌，减少尿素合成，加快肌酐和尿素的排出，防止肾、肠、脑、肺等发生并发症器官衰竭；大黄酸、大黄素和芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖，促进胃肠黏膜的血液循环，减少自由基的产生，保护胃肠黏膜屏障，减少菌群移位，降低毒素吸收，这一作用可能是通过拮抗TNF-α、IL-6、IL-8等细胞炎性因子实现的［14］；大黄酚具有止血的作用，能够降低毛细血管的通透性，抑制腹膜内液体外渗，有效改善腹腔积水导致的休克症状；大黄还能抑制血小板聚集，改善微循环障碍及有效防止血栓的形成，从而显著改善胰腺的血流情况；除此之外，生大黄还具有攻积导泻、消炎凉血、活血利胆退黄的作用，其作用在大肠，可使远段结肠的张力增加，蠕动加快，并对多种不同细菌有不同程度的抑制作用，防止肠道细菌移位，预防胰腺感染。因此，选择灌肠法要比口服作用更好。

本次研究采用静脉滴注注射用乌司他丁联合中药生大黄煎液灌肠来治疗重症胰腺炎，取得了较满意的疗效。结果显示，C组疗法在缓解腹痛与恢复肠功能、排气、排便上，与A、B组相比，起效更迅速；同时，C组谷丙转氨酶、肌酐等指标恢复正常水平的情况优于其他2组，提示与注射用乌司他丁相比，灌肠生大黄煎液在保护肝肾功能方面疗效尤其显著；另外，大黄能够抑制细胞炎症因子的释放，从而阻断病情发作时的全身炎症反应恶性循环，防止病情恶化［15］。重症胰腺炎迄今仍是较为棘手的疾病，其预后与早期治疗方法的选择密切相关，实践表明，联合应用注射用乌司他丁静脉滴注和生大黄煎液灌肠是治疗重症胰腺炎一种较理想的治疗方法。

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（责任编辑：吴凌）

R657.5+1

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0256-7415（2015）12-0058-04

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.026

2015-07-10

李小青（1970-），男，副主任医师，主要从事重症监护室临床工作。