程光存 马 颖 江启成 严中亚 卢 中 刘 洋 吴雨静 申云华 沈如华 刘迎春 张 汝

为推进新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)支付方式改革，规范医疗机构诊疗和收费行为，控制医药费用不合理增长，逐步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，安徽省民政厅和原卫生厅在《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010 版)》试点工作的基础上，结合安徽省实际情况，2011 年7 月在安徽省省级医院进一步扩大新农合重大疾病按病种付费病种范围并提高医疗保障水平，2015 年3 月又调整了部分重大疾病的限额标准。本研究主要分析安徽省某省级三级甲等综合性医院新农合心脏外科重大疾病按病种付费的总费用和费用结构，为进一步完善支付方式改革，控制医疗费用过快增长提供依据和建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源资料来源于安徽省一家省级三级甲等综合性公立医院的信息系统。疾病的收集范围主要是新农合心脏外科按病种付费的7 类重大疾病，包括心脏瓣膜病变、冠心病、冠心病合并心脏瓣膜病变、升主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、简单先心病(＞14 岁)和复杂先心病(＞14 岁)等。重点分析该院实施例数较多的心脏瓣膜病变、简单先心病(＞14 岁)和复杂先心病(＞14 岁)费用控制、超标费用和费用结构等。安徽省于2011 年7 月正式开展省级医院新农合重大疾病按病种付费措施，2011 年7 月至2011 年12 月该院按病种付费的新农合病例较少。为便于分析，收集时间集中在2012 ～2014 年。

1.2 分析方法采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计学描述，人均住院费用和超标费以±s 表示，计数资料以构成比表示。超标费用是指某病种实际发生的费用与该病种限额的差额。药品费用是指西药、中成药和中草药费用之和。药品费用占比是指药品费用除以住院总费用。

2 结果

2.1 心脏外科重大疾病按病种付费基本情况心脏外科有7 类疾病(10 种主要治疗方法)被纳入重大疾病按病种付费的范围，重大疾病患者依据当次住院实际发生的医药费用(按项目计费)为基数，按照30%的自付比例支付个人承担的费用。而新农合基金按照定额标准的70%的支付比例对每例重大疾病住院患者实行限额付费(打包付费)，超过部分由医院自身支付。2015 年上调了7 种主要的治疗方法的限额标准，见表1。

2.2 心脏外科重大疾病按病种付费病例数2012 ～2014年心脏外科重大疾病按病种付费病例数逐年增加，由2012 年的161 例增加到2014 年的242 例。其中，简单先心病(＞14 岁)采用手术根治术的病例数增加最多，由2012 年的58 例增加到2014 年的138 例。见表2。

表1 2011 ～2015 年新农合心脏外科重大疾病按病种付费限额标准(万元)

表2 2012 ～2014 年心脏外科重大疾病按病种付费新农合病例数［例(%)］

2.3 心脏外科重大疾病病种次均住院费用简单先心病(＞14 岁)采用手术根治术和心脏瓣膜病变采用人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)的患者的次均住院费用逐年增加，其他两种手术方法的次均住院费用总体呈上升趋势。见表3。

2.4 心脏外科重大疾病按病种付费费用超标例数

心脏外科重大疾病按病种付费实际发生的住院费用高于限额的比例由2012 年的58.39%增加到2014 年的85.54%。除心脏瓣膜病变人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)外，其他三类手术治疗方法的费用超标患者例数比例均成增加趋势。见表4。4 种手术超标均值处于波动状态，其中生理性矫正手术或解剖学根治术和人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)超标费用均值波动较大，标准差较大。见表5。

表3 2012 ～2014 年新农合心脏外科重大疾病病种次均住院费用(±s，元)

表3 2012 ～2014 年新农合心脏外科重大疾病病种次均住院费用(±s，元)

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表4 2012 ～2014 年新农合心脏外科重大疾病按病种付费费用超标例数［例(%)］

表5 2012 ～2014 年新农合心脏外科重大疾病按病种付费费用超标均值(±s，元)

表5 2012 ～2014 年新农合心脏外科重大疾病按病种付费费用超标均值(±s，元)

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2.5 心脏外科重大疾病按病种付费药品费用占比

人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)和人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)出现药品费用占比超过30%的情况，其他均在30%以下。见表6。

3 讨论

重大疾病是指费用较高、影响生命或劳动能力、具有临床诊疗规范(原卫生部制定临床路径)、疗效确切、诊疗技术难度大、病程变异小、社会广泛关注、病例数相对较多的病例。对农村居民而言，实行重大疾病按病种付费是为了让更多的农村地区这部分患者看得起病，做得起手术，减轻他们的疾病经济负担［1，2］。近年来，在某院心脏外科救治的新农合重大疾病的病例数逐年增加，越来越多的农村居民受益，政策的价值得到很好的体现。

表6 2012 ～2014 年新农合心脏外科重大疾病按病种付费药品费用占比(%)

住院患者的人均总费用总体上成增加趋势，特别是手术根治术和人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)。费用超标例数比例较高，2014 年手术根治术高达97.83%，生理性矫正手术或解剖学根治术更是高达100%;人均超标费用的标准差较大，说明超标费用变化较大。究其原因，一方面，虽然实施按病种付费，但是同一病种的不同患者由于性别、年龄和患病程度等的差异，他们的临床症状也千差万别，费用波动较大，这样费用就很难控制在限价内［3－5］。另一方面，由于限价标准脱离实际，限价标准较低，临床执行起来难度较大，容易出现费用超支现象［6，7］。本研究中的四种手术方法的费用超标现象较为严重，但是2015 年仅上调了人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)的限额。

本研究的药品费用比例控制的较好，大部分都在30%以下，这一结果要低于周鑫等［8］在杭州地区开展的研究。按病种付费可以限制贵重药品的使用，规范临床医师的行为，从而达到控制药品费用的目的，体现医务人员的价值。

4 建议

按病种付费的核心理念是规范医疗行为，限制乱检查乱收费，切实减轻农村居民的就医负担。但在推行中还需要进一步完善增强按病种付费的科学性和可行性。首先，制定科学、合理的、动态的病种费用标准。患者的性别、年龄、疾病严重程度等不同，治疗过程也会不同，这就需要医疗保险部门在制定病种医疗费用控制标准时，需要考虑性别、年龄和病种的影响。同时，医保部门要协调好利益相关机构详细研讨每个病种的成本，并进行动态管理［3，4，9］。其次，加强医院的信息网络建设及时调整按病种付费工作。利用网络技术及时了解收治的重大疾病按病种付费的病例的总费用情况、收费项目，统计分析实施中存在的问题，及时发现、解决工作中遇到的困难，总结经验和教训，进一步促进按病种付费工作的顺利开展［6，10］。最后，积极推进临床路径管理，持续完善按病种付费工作。通过临床路径管理，对每一个病种详细具体地规定准入标准、排除标准和病情变化的科学明确的处理办法，而且能够依据明确的临床路径计算出相应的价格，不断完善按病种付费的实施管理工作，更能够规范医院运营过程中的工作流程［2，7，11］。

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