戴旭辉 梅 芳 余晓梅 苏曼莉 刘元峰 陈思文 周红丽 凃嘉骏

颈内动脉狭窄是缺血性脑中重要的危险因素及病变基础，颈内动脉重度狭窄可导致患侧脑血流速度减低，脑血管储备能力(cerebrovascular reserve capacity，CVR)下降，颈动脉支架置入可明显改善颅内血流状态及CVR，应用经颅多普勒(transcranial Doppler sonography，TCD)检查，可以准确地评估颈内动脉重度狭窄伴有不同侧枝循环开放患者颈动脉支架置入前后的CVR 变化。我院应用TCD 评价单侧重度颈内动脉狭窄患者支架置入前后对CVR 的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009 年7 月至2014 年8 月我院门诊及住院的单侧重度颈内动脉狭窄(＞70%)并伴有侧枝循环形成的患者79 例，男性42 例，女性37例，年龄44 ～83 岁，平均67 岁。所有颈内动脉狭窄患者均经数字减影血管造影证实，进行颈动脉支架置入术治疗。排除病例:严重心脑肺部疾病患者，不能配合检查合作进行憋气;患者一侧或两侧颞窗透声不佳者，不能清晰显示颅内血管血流;对侧颈动脉狭窄＞30%以上或颅内血管伴有狭窄患者。

1.2 仪器与方法TCD 检测采用以色列RIMED Digi-Lite 经颅多普勒脑血流分析仪，2.0 MHz 脉冲多普勒探头，经颞窗探测双侧大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、大 脑 前 动 脉(anterior cerebral artery，ACA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)，经枕窗探测双侧椎动脉、基底动脉，经眼窗探测双侧眼动脉、颈动脉虹吸段的收缩期血流速度，舒张血流速度，平均血流速度和搏动指数(pulsatile index，PI)。在患者静息状态下，记录MCA 平均流速(mean flow velocity，MFV)，之后屏气至少15 ～30 s，并记录MCA 的MFV，CVR 以(屏气后MFV-基础MFV)/基础MFV×100%表示，低于20%认为CVR 受损。TCD 评定颅内动脉侧支循环判断标准［1］:前交通动脉(anterior communicating artery，ACoA)开放指征为患侧ACA 的A1段血流方向逆转，对侧ACA 血流代偿性增快，压迫对侧颈总动脉(common carotid artery，CCA)时患侧MCA血流速度降低;后交通动脉(posterior communicating artery，PCoA)开放指征为患侧PCA 的P1 段血流速度升高并高于对侧PCA 血流速度，压迫对侧CCA，患侧PCA 的P1 段血流速度相对升高。颈内-外动脉(ICAECA)开放的指征为经眼窗探查患侧眼动脉的血流方向逆转，呈低搏动性改变［2］。

1.3 统计学方法应用SPSS 13.0 进行统计分析，计量资料以±s 表示，两组间均数比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

79 例单侧重度颈内动脉狭窄患者支架术前与术后的MCA 和CVR 进行比较，侧枝循环开放患者分为7种不同类型侧支循环开放，即ACoA、PCoA、ICA-ECA、ACoA+PCoA、ACoA+ICA-ECA、PCoA+ICA-ECA 及ACoA+PCoA+ICA-ECA，对不同类型侧枝循环类型的术前与术后CVR 变化进行比较分析。

单侧颈内动脉重度狭窄颈动脉支架置入术后，患侧大脑中动脉的收缩期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、PI 及CVR 明显高于术前，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

单侧颈内动脉重度狭窄颈动脉支架置入术后，患侧大脑中动脉CVR 明显高于术前。支架术前患侧CVR 按照不同侧枝循环开放类型，从高到低依次为:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架术后CVR 均恢复正常范围，不同侧枝循环开放类型患者之间，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 单侧颈内动脉重度狭窄患者不同类型侧枝循环类型CVR 术前与术后变化(±s，%)

表2 单侧颈内动脉重度狭窄患者不同类型侧枝循环类型CVR 术前与术后变化(±s，%)

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3 讨论

颅外段颈动脉狭窄是发生缺血性脑血管病的独立危险因素［3］，其机制不仅包括不稳定动脉粥样硬化斑块脱落造成远端脑动脉栓塞，而且还涉及颅内血流动力学改变［4，5］，使远端动脉血流速度减低，CVR 明显下降，则卒中的危险性明显增加［6］。颈动脉支架血管成形术(carotid artery stenting，CAS)能消除颈部栓子的来源，改善远端颅内外血管血流动力学，提高CVR，是治疗颈动脉狭窄有效的方法。

TCD 检查能反映CAS 术前术后颅内动脉血流动力学变化及侧支循环开放的情况，对检测侧支循环有较高的灵敏性和特异性［7］，可以对CVR 及颅内动脉侧支循环开放进行准确的评估。MCA 是大脑半球供血的主要动脉，颈动脉狭窄引起MCA 的流速减低，侧支循环功能不能满足脑血流灌注时，将引发脑缺血或脑卒中发生［8，9］。高红华等［9］认为颈动脉支架术后患侧大脑中动脉PSV、PI 及CVR 明显高于术前，颈动脉支架术能明显改善颈动脉狭窄患者颅内血流速度，PI 值得到恢复，CVR 得以改善。本文TCD 探查颈内动脉重度狭窄出现侧枝循环的病例79 例，支架术前患侧CVR按照不同侧枝循环开放类型，从高到低为:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架术后CVR 均恢复正常范围，不同侧枝循环开放类型患者之间无明显差异。

颈动脉重度狭窄患者侧支循环开放的类型不同，CVR 亦不同。ACoA 参与的ACoA+PCoA+ICA-ECA、ACoA+ICA-ECA 与ACoA 的CVR 较高，受影响较小，表明ACoA 代偿功能最强。反之，没有ACoA 参与的PCoA+ICA-ECA、PCoA、ICA-ECA 的CRV 较低，受影响较大。ACoA 开放，对颈内动脉重度狭窄或闭塞患者的临床症状、体征的严重程度起着重要的作用［10，11］。严重颈动脉狭窄患者，侧枝循环开放良好，CVR 功能受影响小，则发生脑卒中和脑缺血的危险相对较低。

TCD 应用于颈动脉狭窄支架置入术前与术后颅内外血管血流状态的观察，对不同的侧支循环的开放情况和CVR 的受损情况进行评估，可为颈内动脉狭窄患者CAS术前与术后治疗效果的评估、随访提供客观依据［12，13］。

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［2］ 戴旭辉，余晓梅，梅芳.颈部血管彩超联合经颅多普勒在单侧颈内动脉重度狭窄血流动力学分析中的应用［J］.实用老年医学，2014，28(4):343

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