王 洁 孙浩淼 王洪青 尹力扬 纵书芳

巨细胞病毒性(cytomegalovirus，CMV)肝炎，好发生于婴幼儿。婴幼儿免疫系统尚未完全发育，CMV 感染后机体的免疫系统无法完全消灭病原体，使得残留的病原体隐藏在体内，在免疫功能正常时不引起症状，但在免疫功能低下时可发生机会性感染致病，肝脏是病毒侵及的主要靶器官［1］。CMV 感染患儿后可致使免疫系统功能紊乱，多种细胞因子分泌异常。白细胞介素-18(interleukin-18，IL-18)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是肝脏炎症损伤过程中重要的炎症因子，但是目前关于婴儿CMV 肝炎与IL-18 和TNF-α 的关系的研究较少［2］。本文通过分析120 例CMV 肝炎婴儿体内细胞因子水平，研究IL-18和TNF-α 与CMV 肝炎的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2012 年1 月至2014 年12月入院治疗的120 例CMV 肝炎婴儿为CMV 组，所有患儿均具有黄疸、肝酶升高、肝脾肿大等临床表现，同时血清学聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)CMV-DNA 阳性，符合《巨细胞病毒感染诊断方案》(1999 年由中华医学会儿科学分会制定)的诊断标准，确诊为巨细胞病毒性肝炎［1］。所有入选CMV 组婴儿均排除合并其他病毒感染和先天性疾病导致的肝功能受损。选取同期健康婴儿120 例作为对照组。CMV组:男患儿72 例，女患儿48 例;年龄1 ～7 个月，其中1 ～3 个月79 例，4 ～6 个月23 例，＞6 个月18 例。对照组:男婴76 例，女婴44 例;年龄1 ～8 个月，其中1 ～3 个月76 例，4 ～6 个月25 例，＞6 个月19 例。两组婴儿一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法CMV 肝炎患儿主要的临床治疗措施为:5 mg/kg 更昔洛韦(黑龙江飞峡制药工业有限公司，国药准字H20083715)，12 h 静脉静注1 次，每次治疗时间维持在1 h 以上，连续治疗14 d。治疗期间注意观察患儿黄疸、肝脾大小的变化，每周抽取空腹血进行血常规、肝肾功能检测，观察药物的毒副作用。

1.3 观察指标

1.3.1 血清IL-18、TNF-α、肝功能指标测定 两组入组时均抽取其空腹静脉血5 mL，分离血清后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定IL-18 和TNF-α 水平。仪器为Spectra 全自动酶标仪(奥地利TECAN 公司)，试剂盒购自美国R＆D 公司。采用LWC-360 全自动生化分析仪(购自天津冠嘉医疗设备有限公司)测定谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)水平。

1.3.2 病毒拷贝和B 超指标 治疗前后采用FQ-PCR分别测定CMV 组患儿的血清CMV-DNA 水平。其中ABI 7300 实时PCR 系统购自广东华运仪生物工程有限公司，CMV 核酸定量测定试剂盒购自上海之江生物科技有限公司。CMV-DNA 阴性为治疗有效组，反之归入治疗无效组。对比两组治疗前后的血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右锁骨中线肋下肝长度、左锁骨中线肋下脾长度和尿CMV-DNA 定量水平。其中右锁骨中线肋下肝长度、左锁骨中线肋下脾长度测量在B 超辅助下进行。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 进行统计分析，计量资料以±s 表示，组间均数比较采用t 检验，CMV肝炎患儿治疗前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指标的相关性采用直线相关分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前血清IL-18、TNF-α、肝功能指标水平比较CMV 组治疗前的血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL和γ-GT 的水平显著高于较对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前血清IL-18、TNF-α、肝功能指标水平比较(±s)

表1 两组治疗前血清IL-18、TNF-α、肝功能指标水平比较(±s)

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2.2 不同疗效CMV 肝炎患儿治疗前后的血清学指标、病毒拷贝和B 超指标对比治疗有效组患儿，治疗后血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右锁骨中线肋下肝长度、左锁骨中线肋下脾长度和尿CMVDNA 定量较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。治疗有效组患儿，治疗后血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右锁骨中线肋下肝长度、左锁骨中线肋下脾长度和尿CMV-DNA 定量较治疗无效组显著降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.3 CMV 肝炎患儿治疗前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指标的相关性CMV 肝炎患儿治疗前血清IL-18 和ALT、AKP 呈 正 相 关(r 值 为0.691 和0.787，P ＜0.05)，TNF-α 和ALT、AKP 呈正相关(r 值分别为0.787 和0.392，P ＜0.05)，见表3。

3 讨论

CMV 肝炎患儿的细胞免疫功能多有不同程度的损害，患儿的免疫能力低下，患病期间容易发生感染［3］。因为患儿肝功能损伤，肝脏对维生素K 的代谢能力受到不同的影响，故一些患儿就诊时可出现因维生素K 缺乏造成的皮肤和消化道出血。因此，有医院在CMV 肝炎患儿治疗过程中加用维生素K1［4］。

表2 不同疗效CMV 肝炎患儿治疗前后血清学指标、病毒拷贝和B 超指标比较±s)

表2 不同疗效CMV 肝炎患儿治疗前后血清学指标、病毒拷贝和B 超指标比较±s)

注:与组内治疗前相比，*P ＜0.05;与治疗无效组治疗后相比，#P ＜0.05

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表3 CMV 肝炎患儿治疗前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指标的相关性

更昔洛韦是一种广谱的抗DNA 病毒药物［5］，在人体内病毒感染细胞内的浓度明显高于未感染细胞，其抑制病毒复制的主要机制为它进入宿主细胞后经由病毒产生的一些激酶磷酸化为更昔洛韦三磷酸，通过竞争性抑制病毒DNA 聚合酶和直接插入DNA［6］，终止病毒DNA 的复制，临床疗效佳，耐药性较低［7］。如本文所见，经由更昔洛韦治疗后，患儿血清ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右锁骨中线肋下肝长度、左锁骨中线肋下脾长度和尿CMV-DNA 定量较治疗前明显下降，说明更昔洛韦治疗效果显著。更昔洛韦治疗CMV 肝炎患儿无效，可能因为患儿本身存在白细胞减少或血小板减少情况使患儿的免疫功能受到严重抑制而不宜继续使用该药治疗，患儿在治疗过程中产生急性抗药性。

CMV 感染婴儿后可引起多种细胞因子的改变［8］。IL-18 是近年来新研究的细胞因子，可由单核巨噬细胞、肝脏Kupffer 细胞产生［9］。IL-18 可由多种功能，它诱导产生INF-γ 分泌的功能较强，也可直接或与IL-12共同作用于淋巴细胞，激活人体的免疫系统［10］。IL-18可作用于抗原，将其提呈给抗原提呈细胞，并作用于Th 细胞，激活T 细胞的增殖、分化，激发并增强细胞免疫应答。IL-18 激活T 细胞和Th1 细胞，促使Th1 细胞产生相应的细胞因子，如IL-2、GM-CSF、TNF-α 等［11］。本文研究发现，CMV 肝炎患儿体内的IL-18 水平明显高于对照组，且与ALT 活性间存在正相关的关系，说明CMV 病毒感染肝脏过程中致使单核巨噬细胞和Kupffer 细胞产生大量的IL-18，加上肝脏的清除功能明显下降，故患儿体内的IL-18 水平明显升高。

本文CMV 肝炎患儿血清中TNF-α 水平明显高于对照组，且也与ALT 呈正相关，说明TNF-α 在CMV 病毒损害肝脏过程中发挥重要作用。CMV 病毒感染婴儿后，病毒、免疫复合物和多种细胞因子综合作用于单核巨噬细胞和Kupffer 细胞，促使IL-18、TNF-α 等多种细胞因子分泌，在机体对抗CMV 病毒过程中发挥协同作用。IL-18 和TNF-α 均与患者体内ALT 活性存在相关性，故可通过检测IL-18 和TNF-α 的水平评估CMV患儿肝脏的损害程度。

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