简俊岭 徐先全 王起奎 章 恒 朱小东 陈 海

纵隔镜技术作为一种上纵隔探查及活检的手术技术，于1959 年由瑞典医生Carlens 首次正式命名和报道［1］。随着成像技术的进步，后逐步发展到电视纵隔镜技术，其以微创、安全、取材可靠、视野更清晰、操作更简便等特点迅速在欧美国家普及。2001 年王俊等［2］在国内首次引进电视纵隔镜技术，然而到目前为止，我国电视纵隔镜手术只在部分大医院得以开展，手术技术及手术例数还远落后于欧美国家。安徽省胸科医院是全省惟一一家拥有电视纵隔镜的医院，2009 年11 月至2014 年12 月收治126 例行纵隔镜手术的患者，本文对患者资料进行回顾性分析，以探讨电视纵隔镜检查技术在纵隔肿物和纵隔淋巴结肿大鉴别诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009 年11 月至2014 年12 月，安徽省胸科医院共对126 例常规方法无法明确诊断的纵隔肿物和纵隔淋巴结肿大患者行纵隔镜检查术。患者中，男性80 例，女性46 例;年龄18 ～77 岁，平均(53.67±12.69)岁。全部患者在术前均经过临床体格检查，胸部CT 结果提示占位(包括纵隔占位或肺部占位)和纵隔淋巴结肿大，患者痰细菌学或细胞学检查未见明显异常，需进一步行电视纵隔镜检查明确诊断，确定治疗方案。

1.2 方法根据病变部位的不同选择手术入路。其中单纯行颈部电视纵隔镜手术115 例，单纯行胸骨旁电视纵隔镜手术11 例。

115 例患者经颈部纵隔镜手术，采用静吸复合全麻、单腔螺纹管气管插管，气管插管成功后患者取仰卧位，头部过仰，常规消毒、铺巾，在胸骨上切迹上一横指处行横切口，长约3 cm，逐层解剖分离至气管表面，锐性分离气管前筋膜，显露气管前间隙，充分暴露后用示指沿气管正中线钝性向下分离气管前间隙，置入纵隔镜，注意置镜时镜管上下叶应处于闭合状态，防止入镜困难。在监视器监控下用吸引器头钝性仔细分离气管前隧道至隆突水平。注意避免损伤周围组织，观察气管前区、气管左右侧区、气管支气管区和隆突下区可疑肿块及肿大淋巴结。结合术前影像学检查确定活检部位后，先用长细针穿刺回抽，排除血管后再行活检，避免扁平淋巴结等特殊情况对血管的损伤，增加手术风险及创伤。在助手的配合(持镜)下，术者可双手操作，完成对肿块或淋巴结的充分游离、淋巴结的完整摘除以及创面止血等操作，标本送术中快速冰冻病理切片检查，必要时可行多次活检提高阳性率。术后止血确切，对肿瘤或淋巴结创面及滋养血管出血一般不置引流管，创面较大、渗血多时安置乳胶引流管并行持续负压吸引。

11 例患者经胸骨旁纵隔镜手术，于第3 肋间胸骨旁做约3 cm 切口至肋间内肌下，手指向下钝性分离纵隔胸膜，经胸膜外进入前上纵隔，置入纵隔镜探查并多处活检。术中若出现胸膜破裂，则需安置胸腔引流管。1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 对数据进行统计分析，计量资料以±s 表示，计量资料两组间比较采用t 检验，计数资料以例(百分比)表示，统计分析比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果本研究中126 例纵隔疑难疾病，除4例病理未明确，其余122 例均获明确诊断，确诊率为96.83%(122/126)，术后无严重并发症出现，无死亡病例。经电视纵隔镜手术后病理诊断为良性病变68例(53.97%)，其中胰腺异位继发囊肿1 例，正常淋巴结组织1 例，平滑肌瘤1 例，节细胞神经瘤2 例，胸腺囊肿2 例，炎性反应性增生11 例，结节病15 例，肉芽肿17 例，纵隔淋巴结结核18 例;恶性病变54 例(42.86%)，恶性肿瘤未分型1 例，肉瘤样癌1 例，胸腺瘤4 例，神经内分泌分化癌5 例，淋巴瘤6 例，鳞癌7例，腺癌15 例，小细胞癌15 例;其他4 例，其中2 例术前胸部CT 考虑纵隔占位，术后病理结果不明，行食管镜及气管镜均未见明显异常;2 例术前胸部CT 考虑淋巴结肿大，术中病理未获明确诊断。见表1。

2.2 良、恶性患者性别、年龄分布比较本文共126例患者，良性患者68 例，恶性患者54 例。良性患者中男性37 例，女性31 例，恶性患者中男性39 例，女性15例，良性与恶性患者的性别差异有统计学意义(χ2=4.065，P=0.044)，见表2。良性患者平均年龄为(49.82±13.85)岁，恶性患者平均年龄为(58.13±9.31)岁，差异有统计学意义(t=3.780，P=0.000)。

3 讨论

人体纵隔内解剖结构因发育过程特点具有特殊性及复杂性，是多种良恶性疾病的好发部位［3］。近年来，随着影像学不断发展，胸部CT、MRI 广泛应用于临床，大大提高了纵隔疾病的发现率。但纵隔内不明肿物或单纯纵隔淋巴结肿大，其性质较复杂，单纯依靠影像学技术往往难以明确病变的性质，又因其没有腔道与外界相通，常用的内镜方法不能发挥作用，致使纵隔疾病的诊断变成为胸部疾病临床诊断上的难点，给临床医师在治疗方案的确定上带来极大的困扰。虽然近年来，CT 引导下经皮肺穿刺或经气管镜穿刺活检细胞学诊断从一定程度上为明确诊断提供了较可靠的依据，但由于该方法获取的组织少及细胞学检查本身的弊端，存在误诊率较高的缺点［4］。电视纵隔镜手术在纵隔疾病的诊治方面具有优势，通过纵隔镜钳取组织标本，病理检查结果可靠［5］。国内多项临床资料研究显示［6－8］，电视纵隔镜手术对纵隔疾病的确诊率均高于95%以上，本次研究中96.83%的患者纵隔疾病经纵隔镜手术后均获得明确诊断。临床结果表明，纵隔镜检查术通过钳取组织标本进行病理诊断，从而达到诊断的金标准，因此纵隔镜检查术对纵隔不明性质肿物或肿大淋巴结的诊断有着极大的帮助。

本文通过对经电视纵隔镜确诊的患者资料分析发现，良性病例组与恶性病例组患者在年龄、性别的分布上有统计学差异。其中恶性组患者的男性比例高于良性组患者的男性比例，且恶性患者的平均年龄大于良性患者。本文研究结果提示，在原因不明的纵隔肿物和淋巴结肿大的患者中，年龄与性别可能是恶性病变的危险因素。这些危险因素也值得临床医师高度重视，在日常的临床诊治过程中，对纵隔疾病患者中恶性疾病的高危人群可行纵隔镜检查明确病变性质。

综上所述，对于纵隔肿物的诊断应尽量明确，避免误诊误治给患者带来的身心痛苦及医疗资源的浪费，电视纵隔镜检查术在诸多诊断方法中具有明显优势，是现代胸外科医师应掌握的重要技术之一。

表1 126 例纵隔疾病患者术后病理诊断结果

表2 良性与恶性患者性别分布情况［例(%)］

［1］ Carlens E.Mediastinoscopy:a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastium［J］.Chest，1959，36:343－352.

［2］ 王俊.纵隔镜术的发展史［J］.中华医史杂志，2001，31:221－223.

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:358－359.

［4］ 尚红磊.CT 引导下经皮穿刺活检279 例结果分析［D］.郑州:郑州大学，2011.

［5］ Schouwink JH，KoolLS，RutgersE J，et al.The value of chest computer tomography and cervical mediastinoscopy in the preoperative assessment of patients with malignant pleural mesothelioma［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(6):1715－1719.

［6］ 周胜年，高理锦，张朝东，等.电视纵隔镜与CT 对胸部疾病诊断的运用研究［J］. 现代生物医学进展，2012，12(24):4692－4694.

［7］ 赵志龙，王林，李建新，等.电视纵隔镜手术治疗胸部疾病的临床分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2013，20(3):320－324.

［8］ 邵丰，许栋生，杨如松，等.电视纵隔镜在纵隔疾病诊断及肺癌分期中的应用［J］.中国微创外科杂志，2010，10(6):490－491.