翁晓宇 王亚雷 梅 俏 张 磊 宋育林 陈 熙 冯 慧

对于食管癌患者来说，准确评估肿瘤病灶的分期、分级对于治疗方案的选择具有重要的指导意义。目前常用的评估手段包括食道钡餐检查、常规胃镜、超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)、胸部CT、PET-CT检查等。其中EUS 检查能够实时、无创的获得食管壁、肿瘤及周围组织结构的影像，可作为食管癌治疗前TNM 分期，尤其是T 分期的重要手段。虽然已有大量的研究证实了其临床价值，但也有许多研究对其分期的准确性提出了质疑。本文对我院近2 年接受EUS检查的食管癌患者的临床资料进行总结分析，探讨EUS 对食管癌分期的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2011 年10 月至2013 年9 月在安徽医科大学第一附属医院胸外科接受手术治疗的食管癌患者229 例，所有患者在术前均行常规胃镜检查及活检病理证实为食道癌，并接受EUS 检查，进行TNM 分期，术后对手术切除的标本进行相应的病理学评估。

1.2 设备与方法所使用的超声诊断仪为Aloka Pro-Sound SSD-α5，EUS 为环扫EUS(Olympus GF-UE260)或线阵EUS(Olympus GF-UCT240)，探头固定频率为为7.5 MHz，可变范围为5 ～12 MHz。检查前患者均空腹10 h 以上，检查前30 min 肌肉注射解痉剂山莨菪碱(排除青光眼及男性前列腺增生病史)及镇定剂地西泮，向患者解释该检查的必要性及安全性，消除患者的不良情绪，检查前5 min 予口服利多卡因凝胶剂。患者取左侧卧位，先行胃镜检查，明确病变类型、大小以及范围后，再行EUS 检查，经电子胃镜活检孔注入注射用水，待病变部位食管管腔充盈后，开始连续多层次扫描，并留取具有代表性的病灶图像。

1.3 病理与超声诊断标准病理T、N 分期结果参考病理医师对切除病灶检查的客观描述，统一按照如下标准进行分期。T0:无原发肿瘤证据;T1:肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层;T2:肿瘤侵及却未突破固有肌层;T3:肿瘤穿透食管肌层至食管外膜;T4 肿瘤侵及邻近器官或血管;Nx:区域淋巴结不能评定;N0:无区域淋巴结转移;N1:区域淋巴结转移。

EUS 检查由5 位有经验的医师进行，为统一分期标准，笔者分析了所有患者的EUS 检查图像及检查者对病变的客观描述，均按照以下标准进行T、N 分期［1］。T0:正常EUS 模式下五层结构;T1:前三层探及低回声区域;T2:前四层探及低回声区域，外缘平滑;T3:所有五层均探及低回声区域，外缘不规则;T4:低回声肿物，累及所有五层结构，与邻近组织分界不清;Nx:未探及淋巴结;N0:无区域淋巴结影响或淋巴结呈高回声，长条形，边界不清，直径＜1 cm;N1:淋巴结呈低回声，圆形，边界清晰，直径＞1 cm。为避免病理结果对于EUS 分期的干扰，两项分期分开进行。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0 进行统计分析，描述EUS 对食管癌T 分期、N 分期的准确率，判断肿瘤转移淋巴结的敏感性及特异性。使用Kappa 值分析EUS 下T、N 分期与病理T、N 分期的一致性，计数资料统计分析采用χ2检验描，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本文共收集229 例食管癌患者资料，男性183 例、女性46 例，年龄37 ～82 岁，平均62.75 岁。从病理类型分析，鳞癌216 例、腺癌11 例，差分化癌1例，神经内分泌癌1 例;从病灶位置分析，上段食管癌18例，中段食管癌139 例，下段食管72 癌例;从使用的扫查内镜分，环扫EUS 159 例，线扫EUS 70 例;有55 例因病变管腔狭窄EUS 不能通过。

所有病例在接受EUS 检查后均接受外科手术治疗，回顾其病理检查结果，术后病理分期如下:T1 期32例、T2 期51 例、T3 期140 例、T4 期6 例;N0 期140 例、N1 期89 例。

2.2 EUS 对食管癌T 分期诊断的准确率EUS 对于食管癌T 分期总的准确率59.83%(137/229)，误诊的病例中，有25.76%(59/229)的病例被过度诊断，14.41%(33/229)的病例诊断不足。EUS 对食管癌T分期与病理T 分期Kappa 值为0.24(P=0.00)，说明二者一致性不满意(0 ＜Kappa 值＜0.4)。

EUS 对T3 期肿瘤的诊断准确率明显高于T1 期(P=0.00，P ＜0.05)、T2 期(P=0.00，P ＜0.05)，T1期与T2 期诊断准确率差异无统计学意义(P=0.15，P ＞0.05)。

表1 EUS 对食管癌T 分期诊断的准确率

2.3 EUS 对食管癌N 分期诊断的准确率EUS 对于食管癌N 分期总的准确率60.26%(138/229)，EUS 诊断肿瘤转移淋巴结的灵敏度为49.02%，特异性为69.29%，对食管癌N 分期与病理N 分期Kappa 值为0.185(P=0.01)，一致性较差(0 ＜Kappa 值＜0.4)。见表2。

3 讨论

食管癌治疗手段包括内镜下黏膜剥离术、外科手术治疗和(或)放疗、化疗等，准确地食管癌TNM 分期有助于最佳治疗方案的选择以及预后评估。目前，内镜检查结合活检是食管癌发现的重要手段［2］，CT 等常规影像学检查手段对于局部组织、器官侵犯可作出较好的评估［3］，但限于其较低的分辨率，不能对食管壁组织病理结构较好地成像，难以对食管癌、尤其是早期食道癌的分期作出准确评估。PET-CT 可较好地对食管癌病灶定性及评估肿瘤在局部淋巴结和远隔脏器的转移情况［4］，术前评估价值优于常规CT 检查，但对局部组织结构成像欠佳，难以作为T 分期依据，且因其高昂的价格，国内许多患者不愿意接受此检查作为术前评估的常规手段。

本研究中EUS 对于食管癌T 分期的准确率为59.83%，国内外相关研究报道的准确率主要为55%～76%［5－8］，与本文结果类似。本研究T 分期的准确性偏低可能主要与所使用的EUS 频率相关。超声频率高者，所获得的图像分辨率越高，诊断准确率越高［9］。国内、外准确率较高的相关研究［7－9］所使用的EUS 超声频率多可在5 ～20 MHz 转换，成像效果优于本研究中7.5 MHz 型EUS 设备。Shimpi 等［6］研究认为部分T1 期患者使用了HF-EUS probes(UM-3R，20 MHz，Olympus America)，将T1 期诊断准确率提高到了67%，整体准确率达到了76%。

本研究表明EUS 对病理T3 期食道癌诊断准确率优于T1、T2 期，原因可能是频率为5 ～12 MHz 超声图像上食管壁为五层结构，黏膜肌层辨别较为困难［10］，固有肌层及肿瘤病灶同样为低回声，故而T1、T2 期病变诊断主观性较大，而T3 期中，低回声的肿瘤组织侵及高回声的纤维膜则相对较容易辨识。另外，本研究所获得的T4 期患者资料较少，分析原因T4 期食管癌往往伴有远处脏器转移，手术意义不大，患者往往放弃手术，故而难以得到准确地病理资料。6 例T4 期患者经病理证实肿瘤侵及周围脂肪组织或神经，但其中3例因病灶处管腔狭窄，EUS 无法通过，故而未能将病灶完全观察。关于EUS 对于T4 期食管癌的分期价值有待于进一步研究。

误诊的T1、T2 期患者中，过度诊断情况明显多于诊断不足，国外研究均有类似结论［10］。原因可能是肿瘤病灶在生长的同时，周围伴有组织坏死及炎性反应，并有区域淋巴结的反应性增大，而肿瘤病灶与炎性病灶在EUS 成像上均显示低回声，难以区分。所以，检查者可能会将组织坏死及炎性反应区域误判为肿瘤浸润导致分期过度［11］，而这将直接影响医师的临床决策。

本文EUS 对于N 分期的准确率为60.26%，国外相关研究结果为58.9%～89.0%［5，6，8，12］，与本研究较一致。本文EUS 对N 分期准确率偏低，可能本研究中所使用EUS 频率较低外，还可能在于所使用的肿瘤转移淋巴结判别标准。本文使用的N1 判别标准是“淋巴结呈低回声，圆形，边界清晰，直径＞1 cm”，仅仅从外观直径上确定淋巴结性质，可能并不严谨。如何提高对肿瘤转移淋巴结诊断的灵敏度与特异性，有研究曾提出其他判别标准［8］或使用EUS 引导下细针穿刺活检辅助诊断［6，7］，但目前并无一致意见，故判别方式的不同也可能是不同研究中N 分期准确率差异较大的原因之一。EUS 在诊断肿瘤转移淋巴结时特异度仅为69.3%，如前所述，EUS 成像上难以分辨肿大淋巴结的性质，部分炎性增生淋巴结可能会被归类为肿瘤淋巴结转移，造成假阳性率升高。

总之，单独应用EUS 对食管癌进行术前TNM 分期有一定参考价值，但对早期食管癌，准确率较低，并不能完全满足临床的要求，有必要采用新的检查手段，或联合其他检查手段以提高分期的准确性，更好地指导食管癌的治疗。

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