苗艳平 鲍慧玮 李丽静 韩 冬 李玉梅 刘 佳 (长春中医药大学药学院，吉林 长春 130117)

心力衰竭是各种心血管疾病进展的终末阶段，发病率高，是严重影响人类健康甚至威胁生命的心血管疾病之一〔1〕。中医药对慢性心力衰竭(CHF)的治疗因各阶段病理病机有所差别而不同，但不论是心衰失代偿的急性加重期还是代偿期均需进行利水治疗〔2〕。真武汤，原名玄武汤，已有大量临床报道可用于治疗老年CHF。本研究通过收集近10年国内外关于真武汤治疗老年CHF的随机对照试验(RCT)进行系统评价，以探讨真武汤治疗老年CHF的有效性。

1 材料与方法

1.1 采用标准 采用类型:所有研究均为RCT，语言限制为中文和英文。采用标准:根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准诊断为CHFⅡ～Ⅳ度患者〔3〕。采用措施:对照组给予常规西药基础治疗，治疗组为在常规西药治疗基础上给予真武汤或单独使用真武汤。结局指标:主要结局指标为有效率、左室射血分数(LVEF，%)、心输出量(CO，L/min)、心脏指数(CI，L·min－1·m－2)、射血分数(EF，%)、每搏量(SV，ml)。

1.2 不予采用标准设定 所有个案报道的文献、经验总结类的文献以及综述、动物实验、药代动力学等非临床研究文献均予以排除;重复发表的文献仅取资料最完整的1篇。

1.3 检索方法应用计算机对Pubmed、Cochrane图书馆、Embase、SCI、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方医学网(WangFang)分别进行检索。中文检索词为真武汤、心力衰竭、老年、RCT;英文检索词为 ZhenWu decoction、heart failure、senile、RCTs。根据不同资料库的特征分别进行关键词及主题词联合自由词的综合检索。检索时间截至2015年7月。

1.4 文献选择 文献的选择由2名研究员独立完成。将纳入研究的结果统一制表，并相互对照核对。如有不同，通过交流或参照其他文章最终决定是否采用本研究。采用改进Jadad评分表对采纳文献的随机等级、盲法等级及随访病例进行评价以考察纳入文献的质量。

1.5 统计学方法采用RevMan5.3软件进行Meta分析、χ2检验随机效应模型和固定效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果按照以上检索策略，共获得可能符合要求的文献49篇，进一步排除重复发表等不符合纳入标准的文献，最终符合纳入标准的RCTs共11个，包括受试者共198例。纳入研究的基本特征见表1。具体文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

2.2 方法学质量评判 纳入本次11项研究虽然均采用随机对照方法，然而其中有2项虽描述了随机序列的产生方法，但并未提及随机化的隐藏及盲法等级，亦未标明患者是否坚持最后，因此无法评估偏移风险，纳入研究的质量相对较低。文献质量按改良 Jadad 评分量表进行评分，其中代景贤等〔4～9，11～13〕Jadad评分均为2分(随机序列的产生1分，随机化隐藏1分)，刘兴忠等〔10，14〕Jadad 3分(随机序列的产生2分，随机化隐藏1分)。

2.3 疗效评价

2.3.1 综合有效率 纳入的11个RCTs研究中，4项对实验组和对照组的综合有效率进行比较，因不存在异质性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，实验组综合有效率高于对照组(RR=1.19，95%CI为1.10～1.30，P ＜0.000 1)，见图2。

图2 实验组与对照组综合有效率森林图

2.3.2 心功能疗效 纳入的11个RCTs研究中，6项对实验组和对照组的心功能改善有效率进行比较，不存在异质性(P=0.18，I2=34%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，实验组心功能改善有效率高于对照组(RR=1.22，95%CI为1.12 ～1.33，P ＜0.000 01)，见图3。

图3 实验组与对照组心功能有效率森林图

2.3.3 合并疗效 将纳入的11个研究中的综合有效率、心功能有效率和中医证候有效率等12个有效率进行合并作为合并有效率，不存在异质性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效应模型。通过数据对比证明，实验组合并有效率整体高于对照组(RR=1.21，95%CI为1.14 ～1.29，P ＜0.000 01)，见图4。

图4 实验组与对照组合并有效率森林图

2.3.4 LVEF 纳入的11个RCTs研究中，3项对实验组和对照组的 LVEF进行比较，因存在异质性(P＜0.000 01，I2=78%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，常规西药治疗和西药治疗+真武汤虽均可以提高老年CHF患者LVEF百分率，但结果更有利于实验组，且差异有统计学意义(MD=5.82，95%CI为3.28～8.36，P ＜0.000 01)，见图5。

图5 实验组与对照组LVEF森林图

2.3.5 CO 纳入的11个RCTs研究中，其中2项对实验组和对照组的 CO进行的比较，存在异质性(P＜0.000 01，I2=100%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，常规西药治疗和西药治疗+真武汤均可以提高患者CO值，但结果更有利于实验组，差异具有统计学意义(MD=1.17，95%CI为1.01～1.33，P ＜0.000 01)，见图6。

图6 实验组与对照组CO森林图

2.3.6 CI 纳入的11个RCTs研究中，2项研究对实验组和对照组的CI进行的比较，存在异质性(P＜0.000 01，I2=99%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，常规西药治疗和西药治疗+真武汤均可以提高患者CI值，但结果更有利于实验组，且差异有统计学意义(MD=1.01，95%CI为0.86～1.17，P ＜0.000 01)，见图7。

图7 实验组与对照组CI森林图

2.3.7 EF 纳入的11个RCTs研究中，2项研究对实验组和对照组的EF进行的比较，组间存在异质性(P＜0.05，I2=79%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，常规西药治疗和西药治疗+真武汤均可以提高患者EF值，但结果更有利于实验组，且差异有统计学意义(MD=10.46，95%CI为6.93～13.99，P＜0.000 01)，见图8。

图8 实验组与对照组EF森林图

2.3.8 SV 纳入的11个RCTs研究中，2项研究对实验组和对照组的SV进行的比较，存在异质性(P＜0.000 01，I2=100%)，采用随机效应模型。Meta分析数据证明，常规西药治疗和西药治疗+真武汤均可以提高患者SV值，但结果更有利于实验组，且差异有统计学意义(MD=20.35，95%CI为17.8～22.9，P＜0.000 01)，见图9。

图9 实验组与对照组SV森林图

3 讨论

《ACCF/AHA2013心力衰竭管理指南》指出:在美国每年新诊断的心力衰竭患者超过65万人，预计到2050年，每5个年龄≥65岁的美国人中就有1人是心力衰竭患者。2012年美国用于心力衰竭服务、治疗和劳动力损失导致的花费超过400亿美元，每个心力衰竭相关患者平均23 077美元〔15〕。随着世界人口的老龄化，心力衰竭患者不断增加，已经成为世界范围内引起死亡的主要原因之一，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。

本研究对真武汤治疗老年CHF的临床疗效进行了综合评判。在meta分析的森林图中，如果95%可信区间的CI横线与无效竖线相交，则证明两个实验组的均数无差别，反之表示两组均数有差别〔16〕。本研究表明真武汤在提高患者LVEF方面具有积极作用，且真武汤能够提高老年CHF患者的治疗有效率和各项心功能指标，并较单纯西药治疗有更加积极的作用。

通过本文章分析，与通用的西药治疗方案对比，真武汤联合西药治疗或单用真武汤在提高临床治疗有效率、LVEF、CO、CI、EF、SV等各项指标上均优于单纯西药治疗组。因此，在治疗老年CHF的过程中可以加入或者单独使用真武汤〔10〕，有助于老年CHF的缓解。另外，本研究还发现了目前临床研究的不足。(1)目前有关真武汤治疗老年CHF的临床研究报道较少，导致纳入研究的病例数较少，根据统计学原理，样本量越大统计的结果越接近于真实值;(2)本研究的局限性主要表现为采用文献的质量偏低，虽然采用的数据采取了随机对比研究方法，但大部分文献对随机分组的产生和随机化隐藏的说明不足，对于盲法等级和退出研究交代的不清除，因而导致整体评分较低，因此提示临床工作者在进行临床研究方案设计的时候要充分考虑以上因素，保证研究的高质量和结果的科学性;(3)部分文献对给药时间、患者的配合等临床资料的说明不规范和有些缺失，从而不利于综合分析。

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3 张子彬，Cheng TO.充血性心力衰竭学〔M〕．北京:科学技术文献出版社，2002:223，563，567-8.

4 代景贤，方春风.中西医结合治疗老年性慢性肺心病心力衰竭50例疗效观察〔J〕．临床和实验医学杂志，2008;7(3):84-5.

5 肖向金，丁文涛，林赣州.中西医结合治疗老年慢性心力衰竭的临床观察〔J〕．中国老年保健医学，2007;5(6):11-2.

6 周 贻，丁选英，谢雄伟.益气温阳利水法治疗老年慢性充血性心力衰竭〔J〕．中国中医药信息杂志，2007;14(12):70-1.

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8 杨 勇.真武汤治疗老年顽固性充血性心力衰竭疗效观察〔J〕．按摩与康复医学，2011;63:178.

9 张楗炆.真武汤结合西药治疗老年慢性心力衰竭35例〔J〕．山西中医，2004;20(6):26-7.

10 刘兴忠，尹凤玲.真武汤加味治疗老年冠心病心力衰竭42例〔J〕．河南中医，2015;35(3):476-8.

11 晋玉梅.加减真武汤在老年心力衰竭治疗中的探讨〔J〕．中华实用中西医杂志，2004;4(17):2426-7.

12 俞凤英.加味真武汤治疗慢性心功能不全54例〔J〕．中国中医药科技，2009;16(3):243-4.

13 李凤玲.真武汤加味治疗老年慢性心衰5O例〔J〕．浙江中医杂志，2013;48(10):721.

14 陈东亮，杨克雅.真武汤加味治疗心阳虚型老年心衰22例疗效观察〔J〕．国医论坛，2013;28(4):9-10.

15 Yancy CW，Mariell J，Biykem B，et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure〔J〕．J Am Coll Cardiol，2013;6:5.

16 刘关键，吴泰相.Meta-分析的森林图及临床意义〔J〕．中国询证医学杂志，2004;4(3):198-202.

17 王 月，张 硕，武 忠，等.参附注射液用于围手术期的系统评价及 Meta分析〔J〕．世界中医药，2014;9(12):1619-25.