赵民学　朱琳叶　洪　珊　张　毅　李柏文

(吉林医药学院附属医院普外科，吉林　吉林　132013)



单孔腹腔镜阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎的疗效

赵民学朱琳叶洪珊张毅李柏文

(吉林医药学院附属医院普外科，吉林吉林132013)

摘要〔〕目的探讨老年患者经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床价值。方法调查该院2013年5月至2014年5月63例老年阑尾炎患者，在脐孔切口3 cm应用单孔腹腔镜器械完成腹腔镜下阑尾切除手术。结果62例患者完成手术，1例术中发现回盲部肿瘤改行右半结肠切除术，1例患者术后切口感染，全部患者4 d后出院。术后随访6个月，62例患者无切口感染、肠瘘、再发右下腹痛等并发症发生。结论经脐单孔腹腔镜阑尾切除术简单易行、安全、并发症少、恢复快、美容效果较好，适用于老年患者。

关键词〔〕腹腔镜阑尾切除术；经脐单孔手术；阑尾炎

第一作者：赵民学(1981-),男,讲师,主治医师,主要从事普外科疾病研究。

老年阑尾炎有并发症多、病死率高的特点，急性阑尾炎死亡率约为青年人8倍〔1〕。目前老年患者多采用传统的开腹手术治疗。随着腹腔镜手术的发展，使阑尾炎确诊率更高，手术创伤更小，切口更美观，甚至达到腹壁无瘢痕手术〔2〕，其中单孔腹腔镜(LEsS)发展尤其迅速〔3〕。本文拟对LEsS治疗老年阑尾炎的临床效果进行评估。

1资料与方法

1.1一般资料急性阑尾炎患者63例，男41例，女22例；年龄62～87岁，中位年龄71.5岁；发病时间8～72 h，平均40 h。发病时均有下腹疼痛，或伴有反跳痛及肌紧张。血白细胞(10～21)×109/L。入选标准：无腹部手术史；术前诊断为急性单纯性阑尾炎或慢性单纯性阑尾炎急性发作。排除标准：发病时间>72 h；术前影像学检查提示阑尾周围脓肿；伴有严重心、肺、脑功能障碍，不能耐受全麻及气腹者。

1.2手术方法采用喉罩全麻，取头低脚高30°，左侧倾斜30°体位。沿脐下缘做长约25 mm弧形切口，提起腹壁后，切开皮肤，浅筋膜，腹白线及腹膜，置入25×40 mm穿刺通道器。通道器最上方孔置入气腹针建立CO2气腹，维持压力12～14 mmHg。穿刺器下方孔置入腹腔镜。穿刺通道器右方孔置入超声刀或电凝钩，左方孔置入抓钳。用抓钳提起阑尾，显露系膜，用超声刀或电凝钩切断阑尾系膜和阑尾动脉，用塑料夹夹闭阑尾根部，超声刀切断阑尾。置入自制标本袋将阑尾自脐缘单孔取出体外。切口使用4号薇乔可吸收缝线缝合。腹腔镜为德国狼牌直径10 mm 30°镜头。穿刺通道器、抓钳、电凝钩均为杭州银湖医疗器械公司生产。超声刀为美国强生公司生产5 mm超声多用剪。塑料夹为香港史托克医疗器械公司生产的大号Hem-o-lok 聚合物结扎锁。

2结果

63例手术均获成功，无手术并发症发生。手术时间30～45 min，平均38 min。术中出血0～8 ml，平均3.5 ml。患者术后6 h床上活动，12 h内开始下床活动，24 h后开始进流食。术前30 min预防应用抗生素，术后72 h内应用抗生素预防感染。63例患者术中发现回盲部肿瘤1例，中转行右半结肠癌根治性切除术。术后发生切口感染1例，无肠瘘、腹腔感染、出血等并发症发生。全部患者术后第4天出院。62例术后随访6个月，患者脐部切口瘢痕隐蔽，美容效果理想。

3讨论

成人阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛，但老年人的阑尾炎发病特征有以下特点：(1)症状少，不典型〔4〕。由于老年人痛觉敏感度低，老年阑尾炎腹痛症状往往较轻微，没有明显的转移性右下腹痛，或转移性右下腹痛出现较晚，常在发病12 h后。这也是临床上易将老年阑尾炎误诊为胃炎、肠炎、胃痉挛的原因。由于老年人腹肌萎缩，因此即使阑尾发生穿孔时，腹膜刺激征也不明显。老年人常合并有心血管和慢性肺疾病等，更易与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。(2)病情危重〔5〕。老年人抵抗力低，加上血管、淋巴常有退行性改变，阑尾壁薄，血管硬化。阑尾发炎后容易发生坏死、穿孔，穿孔率可达32%。又因老年人感觉迟钝，临床症状不典型，症状和体征常较病理改变轻，在就诊时多数阑尾已发生坏疽穿孔或形成阑尾周围脓肿。此外，老年人大网膜已萎缩，阑尾穿孔后炎症不易局限，易形成化脓性腹膜炎。老年人常患有心肺等重要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较成人高〔6〕。

经自然腔道内镜手术(NOTES)是通过人体自然腔道进入腹腔和胸腔进行手术，最终达到减少或隐蔽手术瘢痕，减轻术后疼痛，减少术后并发症，促进术后康复的目的〔7〕。老年人经脐LEsS阑尾切除术式优点〔8〕：(1)切口选择在脐孔，是腹壁较薄弱的部分，穿刺相对安全，切口选择在脐孔缝合后几乎看不出瘢痕。(2)单孔经脐手术避免了对阑尾和肠系膜的过度牵拉，减少了细膜血管破裂出血的危险。老年人术后肠蠕动能力差，易出现肠粘连，在传统手术中，反复牵拉肠管及系膜进一步增加出现粘连性肠梗阻的可能性。经脐LEsS手术，术中寻找阑尾简单，不需要反复牵拉肠管，大大减少了术后粘连性肠梗阻的发生。(3)老年人基础疾病多，阑尾炎误诊率高，可能合并其他疾病，LEsS技术减少了其他疾病的误诊率〔9〕。正如在术中就发现1例回盲部肿瘤，假如此病人行常规开腹手术，肿瘤将很易漏诊〔10〕。

传统阑尾残端荷包缝合，主要是预防阑尾残端炎和预防阑尾残端同腹壁粘连，但在腹腔镜手术中，荷包缝合较为繁琐。本组患者全部采取在阑尾根部使用Hem-o-lok夹进行夹闭。夹闭时需注意：夹闭前使用超声刀MIN键多次熨烫以缩小阑尾直径，使夹闭后更加牢靠；夹闭后使用大网膜覆盖阑尾残端，减少阑尾同腹壁和肠管的粘连概率。这样进一步缩短了手术时间，又避免了上述并发症。

需要注意的是，LEsS手术较多孔腹腔镜手术操作复杂，对于一些粘连严重、炎症过重的患者需要谨慎选择，笔者建议选取发病72 h以内的患者。由于阑尾切除术较为简单，借助国产器械可完成。可采用徐大华〔7〕研发的不同弯曲、加长类LEsS器械。另外，取出阑尾时，阑尾污染切口一直是需要解决的问题。因此建议洗净腹腔内的渗出液后，在腹腔内相对无菌区放入橡胶手套剪裁而成的自制垃圾袋。将阑尾小心放入垃圾袋后，同穿刺通道器一起取出，这样可最大化避免阑尾同切口接触。

参考文献4

1Heij HA.Progressive insight into treatment of appendicitis：antibiotic use appears to be a safe step forward〔J〕.Ned Tijdschr Geneeskd，2012；156(40)：A5085.

2Autorino R，White WM，Gettman MT，etal.Public perception of "scarless" surgery：a critical analysis of the literature〔J〕.Urology，2012;80(3)：495-502.

3Liu W，Wu R，Du G.Single-port laparoscopic extraperitoneal repair of pediatric inguinal hernias and hydroceles by using modified Kirschner pin：a novel technique〔J〕.Hernia，2014;18(3)：345-9.

4白顺滟，魏娜，肖思洁，等.老年急性阑尾炎的临床特征〔J〕.中国中西医结合消化杂志，2014;22(6):316-8.

5冯亮.老年急性阑尾炎诊治分析〔J〕.临床医药实践，2014;23(1)：33-4.

6李震，孙公平，沈名扬，等.老年人急性阑尾炎临床病理特点及治疗结果分析〔J〕.中国现代普通外科进展，2012;15(12):1005-6.

7徐大华.单孔腹腔镜手术器械的研发与应用〔J〕.腹腔镜外科杂志，2010;15(1):3-5.

8邝学军，段双妮，王建钧，等.单孔与传统腹腔镜阑尾切除术治疗成人急性阑尾炎的比较：随机对照试验的Meta分析〔J〕.中南大学学报(医学版)，2014;39(12):1299-305.

9李铎，刘金洪，康春博，等.应用经脐单孔腹腔镜探查对ALVARADO评分系统诊断急性阑尾炎的再评估〔J〕.世界华人消化杂志，2013;25(28):3024-9.

10Matsuda T.Recent advances in urologic laparoscopic surgeries：laparoendoscopic single-site surgery，natural orifice transluminal endoscopic surgery，robotics and navigation〔J〕.Asian J Endosc Surg，2013;6(2)：68-77.

〔2015- 04-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：李柏文(1962-),男,教授,主任医师,主要从事普外科疾病研究。

中图分类号〔〕R615〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7126-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.072