魏建军　周骏武　张靖等

[摘要] 目的 探讨对老年骨质疏松性胸椎骨折患者行横突上嵴胸椎椎弓根螺钉植入术联合椎体成形术治疗的效果。 方法 对池州市人民医院骨一科2011年2月～2015年2月收治的38例老年骨质疏松性胸椎骨折患者进行分析，并采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，对照组实施单纯胸椎椎弓根螺钉植入术治疗，观察组实施横突上嵴胸椎椎弓根螺钉植入术联合椎体成形术治疗，并观察两组患者的手术情况及手术效果。 结果 观察组手术时间[（78.39±5.68）min]明显长于对照组[（48.54±5.27）min]，卧床时间[（16.42±3.67）d]明显短于对照组[（42.36±4.05）d]，差异均有统计学意义（P < 0.05），而两组术中出血量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组椎体前缘高度、椎体后缘高度均较术前显著提高（P < 0.05），而Cobb角较术前明显降低（P < 0.05），其中观察组改善情况优于对照组（P < 0.05）；两组患者术后VAS评分均明显降低（P < 0.05），其中观察组降低程度明显高于对照组（P < 0.05）；对照组治疗后有2例再骨折现象；观察组治疗后有2例骨水泥椎间盘外漏现象、1例肋间神经痛觉敏感，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对老年骨质疏松性胸椎骨折患者实施横突上嵴胸椎椎弓根螺钉植入术联合椎体成形术治疗效果显著，可行性和安全性高，值得临床推广使用。

[关键词] 横突上嵴法；椎弓根螺钉植入术；椎体成形术；老年骨质疏松性胸椎骨折

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（c）-0102-05

[Abstract] Objective To discuss the effect of thoracic pedicle screw implantation through transverse ridge combined with vertebral plasty for patients with thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis. Methods 38 cases of patients with thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis admitted to the First Department of Orthopaedics of the People's Hospital of Chizhou from February 2011 to February 2015 were analyzed and divided into control group and observation group according to random number table， the control group was only given thoracic pedicle screw implantation， while the observation group was given thoracic pedicle screw implantation through transverse ridge combined with vertebral plasty. Operation conditions and results were observed. Results The operative time of the observation group [（78.39±5.68） min] was significantly longer than （48.54±5.27） min of the control group； the time in bed [（16.42±3.67） d] was significantly shorter than that of control group [（42.36±4.05） d]， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； the blood loss between the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； the vertebral height， the height of the trailing edge in the two groups were all improved compared with before operation （P < 0.05）， but the Cobb angle was significantly lower than before operation （P < 0.05）， and the improvement of observation group was better than the control group （P < 0.05）； after surgery， VAS scores of the two groups were significantly lower （P < 0.05）， and the decreased extent of the observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）； 2 patients of the control group had another fracture phenomenon； in the observation group， there were 2 patients of bone cement disc leakage phenomenon， one case of intercostal neuralgia sensitive， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion The effect of thoracic pedicle screw implantation through transverse ridge combined with vertebral plasty for patients with thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis is significant， the security and feasibility is high， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Transverse ridge law； Pedicle screw implantation； Vertebral plasty； Thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis

骨质疏松性胸椎骨折是好发于中老年人群的常见疾病，此种疾病如果临床处理不当很容易造成脊柱曲度和高度变化以及椎体变形，严重者会造成由神经症状引起的急慢性重度疼痛。近年来，随着人均寿命的延长，老龄化时代的到来，此种疾病的发病率呈现逐年上升的趋势，目前临床治疗骨质疏松性胸椎骨折以保守治疗为主，虽然能够有效缓解患者疼痛和临床症状，但是长期卧床很容易加重骨质疏松，最终造成患者病情恶化，严重影响患者的生活质量[1-2]。有关学者提出[3]，由于骨质疏松性胸椎骨折患者椎体骨密度下降，在外伤的作用下很容易导致椎体体积变小，相应椎间盘硬度较大，导致终板骨折，同时髓核及破坏的终板突入椎体内，椎体内部骨小梁受到破坏，椎体后路椎弓根内固定手术虽然有一定的效果，但是髓核及破坏的终板和骨小梁不能完全恢复，在此基础上实施椎体成形术，不仅能够增加椎体强度和稳定性，同时对提高患者预后也具有显著的效果。本研究通过采用横突上嵴胸椎椎弓根螺钉植入术联合椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎骨折患者获得了显著的效果，现将结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2015年2月在池州市人民医院骨一科就诊的38例（40个椎体）骨质疏松性胸椎骨折患者作为研究对象，其中男11例，女27例；年龄60～73岁，平均（65.21±2.38）岁；受伤至手术时间为3～10 d，平均（5.2±1.5）d；病变椎体：T4 11个，T5 13个，T6 10个，T7 4个，T8 2个。本组所有患者均经病理检查、影像学诊断为骨质疏松性胸椎骨折。将本组患者采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各19例（20个椎体）。对照组男5例，女14例；平均年龄（64.58±2.16）岁；受伤至手术时间为（5.3±1.2）d。观察组男6例，女13例；平均年龄（66.13±2.21）岁；受伤至手术时间为（5.2±1.6）d。两组患者性别、年龄及受伤至手术时间等基本资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。另外本研究患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经神经查体没有脊髓压迫症状者；②临床患者有轻微外伤史；③MRI诊断为新鲜骨折，同时本组患者没有碎裂骨块凸入椎管、可间接复位；④年龄55～80岁之间。排除标准：①患者年龄较大或者较小者；②患者X线片、CT以及MRI等资料不完整者；③不符合手术要求者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组采用传统植钉法植入椎弓根螺钉，后路暴露病椎及邻近上下椎体，并根据患者不同椎体采用外倾角度钻孔植入相应长度及直径的椎弓根螺钉，将长短合适并根据脊柱后侧形态适当预弯棒体安装到椎弓根螺钉“U”卡槽内，拧入栓塞螺帽，一端拧紧固定后，使用椎弓根螺钉延长套筒，撑开器沿棒体轴向撑开并保持椎弓根螺钉尾部靠拢状态，撑开复位病椎，再拧紧另一端栓塞螺帽，必要时安装横连杆，完成椎体骨折植入椎弓根螺钉复位及固定手术，止血后放置引流，依次缝合手术切口。

1.3.2 观察组

1.3.2.1 术前准备 ①首先采用CT及MRI进行平扫测量，并在伤椎及邻近上下椎体水平面断层上标出胸椎椎弓根外侧穿刺途径；②以横突上嵴顶点为穿刺点，穿刺靶心为椎体中心偏前，将两点连线和后正中线的夹角作为理想矢状面外倾角；③测量出模拟穿刺路径从椎体后缘平面到椎体中心之间的距离，最后将穿刺点经椎弓根内侧和椎体后缘与后正中心的夹角设定为警界角。

1.3.2.2 手术方法 ①可行全麻或局麻下进行。患者俯卧位，呈自然放松状态；然后对患者常规进行消毒铺巾，如局麻，给予利多卡因局部浸润麻醉处理。②在高频C形臂机辅助下对病变椎体及邻近上下椎体进行定位，同时在患者背部标记穿刺椎弓根形体表投影中心，并连线。③在标记处切开病椎上下邻近椎体关节突及横突位置各切一纵切口，一般长约2 cm，切开皮肤皮下筋膜，沿肌纤维方向分离并拉钩牵开或植入保护套桶显露关节突横突，以横突上嵴和上关节突中点外缘垂线交点定位胸椎椎弓根进针点，然后在C形臂机透视下经进针点，根据术前CT测量外倾角度及头倾角度穿刺针组套穿刺入椎体内，透视观察穿刺针的情况，并确定置入螺钉的参数，抽出穿刺锥，在套筒保护下插入导针，在导针引导下置入相应中空椎弓根螺钉，抽出套装，最后保证椎弓根螺钉固定良好后，根据上下椎弓根螺钉位置沿椎旁肌钝性安装连接棒，在皮外安装椎弓根延长杆及撑开器，进行皮外椎体复位及固定。

1.3.2.3 椎体成形术 在上述治疗的基础上再实施病椎椎体成形术治疗：①根据术前CT扫描下确定穿刺途径穿如皮肤肌肉到横突尖部骨质表面，然后在顶点旋转按照术前测量的外倾角钻入。穿刺进针大约为5 mm后，同时感觉穿刺针固定，然后在C形臂机下进行侧位透视观察，根据C形臂机观察结果调整针尾向头尾倾斜角度继续进针，当穿刺针针尖到达椎体后缘后实施C形臂机进行正位验证针尖是否处于椎弓根影的外侧缘内侧，若是说明到达理想位置，若无应进行简单调整。②根据测量结果进一步深入达到椎体靶心位置。③首先将针芯拔出，然后将调制好的骨水泥在侧位透视下缓慢注入，当骨水泥扩展到椎体中后1/4时停止注射。④在椎体内注入1.5～4 mL骨水泥，并将针芯插入旋转后拔出注射装置。⑤覆盖无菌敷料。卧床2周并行腰背肌功能锻炼，2周后带腰围下床活动。同时给予患者鲑鱼降钙素等进行治疗骨质疏松。

1.4 观察指标

观察并记录本组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间以及术后1周疼痛视觉模拟评分（VAS）；经X线片和CT诊断检查手术前后Cobb角矫正情况，椎体前、后缘高度变化情况。其中VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分为无痛；≤3分为轻微疼痛；4～6分为疼痛并影响患者睡眠；7～10分为剧烈疼痛且疼痛难忍[4]。随访1～30个月后观察术后并发症及不良反应发生率。

1.5 统计学方法

对本研究所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

通过对两组患者手术情况进行分析得知，本组患者均顺利完成手术，其中观察组患者手术时间明显长于对照组，卧床时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。而两组术中出血量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后影像学检查指标比较

通过对两组患者术前及术后随访1～30个月后的X线等影像学诊断发现，两组椎体前缘高度、后缘高度均较术前显著提高（P < 0.05），而Cobb角较术前明显降低（P < 0.05），其中观察组改善情况优于对照组（P < 0.05）。同时CT诊断发现术后本组所有患者椎管变形现象基本消失，椎管通畅以及硬膜囊受压现象基本消失。另外，通过对本组患者手术前后VAS评分比较得知，两组患者术后VAS评分均明显降低（P < 0.05），其中观察组降低程度明显高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良反应、并发症比较

术后随访1～30个月后，对照组治疗后有2例再骨折现象，无其他严重不良反应发生；观察组治疗后有2例骨水泥椎间盘外漏现象、1例肋间神经痛觉敏感。两组患者均无严重并发症发生。

3 讨论

骨质疏松性骨质是临床老年骨质疏松症患者最为严重的并发症，其中椎体骨折是最常见的一种骨折类型，若未得到及时治疗，则极易引发全身并发症。老年骨质疏松性胸椎骨折的临床症状主要有胸背痛、肋间神经放射痛、胸腰椎主动运动障碍、骨折椎局部叩痛以及站立行走困难等。据相关统计表明[5]，每年大约有70万个新增骨质疏松性椎体骨折病例，其中大约有1/3患者最终演变成为慢性（胸）腰痛，严重影响老年患者日常活动、生活质量及身心健康。研究表明[6]，由于老年人户外活动较少，导致肌肉长期处于废弃的状态，长期下去就会造成肌肉强度减弱，对骨骼产生的机械刺激相应减少，最终造成骨骼利用度下降；另外由于多数骨质疏松症椎体骨折是由外伤引起的，而老年患者的外伤多数由于不小心摔倒而造成的，因此老年人加强平时的锻炼能够有效减少骨质疏松性椎体骨折的发生。

由于胸椎椎弓根解剖结构相对复杂，其结构主要为椭圆形或者短圆形管状结构，属于脊椎中最为坚强的部位。椎弓根螺钉植入手术难度较大，手术失败率仍然非常高，因此椎弓根螺钉准确植入是保证胸椎后路内固定手术治疗成功的关键点，特别是T5经椎弓根途径穿刺困难较大，一旦出现椎弓根破裂将会严重影响患者预后[7-9]。随着解剖学对胸椎横突以及椎弓根等研究的深入，有学者提出，横突上嵴在胸椎椎弓根螺钉植入术中进行穿刺安全可行[10]。横突上嵴是横突上缘恒定存在的横行骨嵴，其在上关节突基底部表现为明显骨性隆起现象，影像学及解剖学联合分析发现，横突上嵴与上关节突中点外缘垂线的交点和椎弓根中心点具有非常好的对合关系。由于胸椎椎弓根属于椭圆形或者短圆形管状结构，是人体脊椎中最坚强部位，同时胸椎椎弓根和内侧硬膜外腔、脊髓之间的距离在0.2 cm间，神经根和椎弓根连接紧密，并在其内下方，因此在胸椎椎弓根螺钉植入术实施中内下方是最危险的地方，而经横突上嵴属于最安全的穿刺点[11-21]。国外有关研究表明[13-14]，在胸椎椎弓根螺钉植入术中将上关节突中外1/3垂线和横突基底部交点为进针点，同时由于横突上嵴位置恒定，其解剖标志相对明显，因此当横突上嵴与上关节突出中点垂线的交点的确定也基本确定了椎弓根螺钉的植入点，然后再根据不同节段的椎体选择进钉角度，不仅安全性高，操作简单，同时对降低椎弓根穿透率也具有重要的作用。

椎体成型术是当前临床治疗老年骨质疏松性胸椎骨折及椎体肿瘤的新型方法，其中椎体成型术主要是在X光透视下，经过皮肤穿刺，将导管通过椎体的椎弓根以及椎体的侧后方放置在病变椎体中，然后再将由多聚乙烯材料制备成的骨水泥通过预先放置的导管注射到患者病变椎体中，增强患者骨折及骨质疏松的椎体，达到稳定脊柱、治疗疼痛以及改善患者功能活动的目的[15-16]。在骨质疏松条件下，一般主要是通过增大螺钉的长度、直径以及改变椎弓根螺钉置入的角度等增加椎弓根固定的稳定性，其中置入椎弓根螺钉横截面积占椎弓根横截面积的70%～90%为最佳，如果螺钉横截面积超过椎弓根横截面积的90%时，不仅不会增加固定的强度，反而很容易导致椎弓根爆裂骨折造成螺钉的稳定性下降，甚至造成手术治疗失败[17]。另外再加上脊柱椎弓根解剖结构相对复杂，椎弓根螺钉植入的失败率仍然非常高，临床试验表明[18-19]，在X线片及CT扫描和高频C形臂机辅助下，采用横突上嵴法开展椎弓根螺钉准确植入是最佳的方式，同时也是胸椎后路内固定手术成功的关键点。基于此，有学者提出[20]，对老年骨质疏松性胸椎骨折患者实施横突上嵴法开展椎弓根螺钉准确植入术与椎体成形术联合方式是一种切实可行的路径。而本研究通过将横突上嵴法开展椎弓根螺钉准确植入术与椎体成形术联合应用于老年骨质疏松性椎体骨折中得知，观察组患者手术时间明显长于对照组（P < 0.05），卧床时间明显短于对照组（P < 0.05），而术中出血量比较没有差异（P > 0.05）；同时经过X线、CT、MRI等影像学诊断发现，椎体前缘高度、后缘高度均较术前显著提高（P < 0.05），而Cobb角较术前明显降低（P < 0.05），其中观察组改善情况优于对照组（P < 0.05）。同时通过对两组患者随访1～30个月后得知，对照组有2例出现再骨折现象，无其他严重不良反应发生；观察组治疗后有2例出现骨水泥椎间盘外漏现象，1例肋间神经痛觉敏感，两组患者均无严重并发症发生。结果表明，在横突上嵴胸椎椎弓根螺钉准确植入术下进行椎体成形术，不仅能够减少患者卧床时间，发生椎弓根破损以及骨水泥椎管内外漏等并发症概率明显降低，同时对促进患者功能恢复也具有重要的作用，本研究结果与国内外有关学者研究结果一致[21-22]。

但是由于本研究存在纳入病例较少、随访时间较短等不足之处，因此，此种手术方式的临床广泛应用及其远期效果还有待广大学者进一步深入研究，为临床骨质疏松性骨折患者提供最佳的治疗方案，促进患者康复。

[参考文献]

[1] 樊仕才，金大地，张忠民.骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗老年退行性腰椎不稳的临床疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（9）：741-744.

[2] 吕浩然，杨进顺，黄彦.三维导航引导下骨水泥椎体强化椎弓根钉在骨质疏松患者中的应用研究[J].微创医学，2014，9（4）：398-401.

[3] 刘达，潘显明，廖冬发.不同剂量聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥强化骨质疏松人工骨模块中椎弓根螺钉稳定性的研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（14）：6477-6480.

[4] Rajan V，Kamath V，Shetty AP，et al. Iso-C3D navigation assisted pedicle screw placement in deformities of the cervical and thoracic spine [J]. Indian J Orthop，2010，44（2）：163.

[5] 刘建青，沈炳华，杜伟.短节段双皮质椎弓根螺钉联合硫酸钙骨水泥治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（4）：1114-1117.

[6] 刘瑶瑶，代飞，孙东.不同量骨水泥强化新型空心椎弓根螺钉的体外生物力学研究[J].第三军医大学学报，2012， 34（16）：1626-1629.

[7] Bianco RJ，Arnoux PJ，Mac-Thiong JM，et al. Biomechanical analysis of pedicle screw pullout strength [J]. Comput Methods Biomech Biomed Engin，2013，16（suppl 1）：246-248.

[8] 肖伟平，钟发明，李勇.膨胀式椎弓根螺钉置入内固定治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折：同一机构1年16例18个月随访[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（22）：4127-4130.

[9] 潘雄，刘其顺，应行，等.中药联合4步康复锻炼法对骨质疏松性椎体压缩骨折患者生存质量的影响[J].中医正骨，2015，16（4）：65-66.

[10] 王德鑫，赵涛，孙方贵，等.三点穿刺法结合可控方向球囊技术经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（3）：201-204.

[11] 李鹏.手法复位结合经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折60例[J].中国中医药现代远程教育，2015， 15（4）：44-46.

[12] 莫成敏，蔡拉加，林剑雄.椎体成形术结合唑来膦酸治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的临床研究[J].中国基层医药，2015，22（5）：666-670.

[13] Hu X，Lieberman IH. Proximal instrumented vertebral body chance fracture after pedicle screw instrumentation in a thoracic kyphosis patient with osteoporosis [J]. J Spinal Disord Tech，2015，28（1）：31-36.

[14] Lee JK，Jang JW，Kim TW. Percutaneous short-segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures：is it effective？：comparative study with open short-segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion [J]. Acta Neurochirurgica，2013，155（12）：2305-2312.

[15] 荆丹峰，许艺荠，孙太存.骨水泥注入中空侧孔椎弓根螺钉内固定骨质疏松性腰椎退变：强化技术要点[J].中国组织工程研究，2014，18（47）：7556-7560.

[16] 刘达，伍红桦，郑伟.骨质疏松尸体腰椎中膨胀式椎弓根螺钉与骨水泥强化椎弓根螺钉固定稳定性的比较研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（7）：638-643.

[17] 程欢，雷伟，吴子祥.生物活性玻璃提高骨质疏松绵羊椎弓根螺钉稳定性的体内实验研究[J].现代生物医学进展，2011，11（7）：1223-1227.

[18] 卢斌，梁翠宏，蒋吉英.经横突上嵴胸椎椎弓根螺钉植入术治疗胸椎骨折疗效观察[J].山东医药，2013，53（25）：36-38.

[19] 徐振锋，刘东旭，潘文，等.MRI对骨质疏松性压缩性骨折经皮椎体成形术（PVP）术前分析评估[J].医学理论与实践，2013，26（9）：1178-1180.

[20] Bhakat U，Bandyopadhayay R. Comparitive study between proximal femoral nailing and dynamic hip screw in intertrochanteric fracture of femur [J]. Open Journal of Orthopedics，2013，3（7）：291-295.

[21] Pfeiffer FM，Choma TJ，Kueny R. Finite element analysis of Stryker Xia pedicle screw in artificial bone samples with and without supplemental cement augmentation [J]. Comput Methods Biomech Biomed Engin，2015，18（13）：1459-1467.

[22] 郭小伟，潘玉林，焦云龙，等.单侧经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的疗效分析和技术总结[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2015，12（1）：24-28.

（收稿日期：2015-04-27 本文编辑：张瑜杰）