梁传乐等

【摘要】目的分析儿童重症手足口病的临床特征、治疗及预后状况，为临床诊断和治疗提供参考。方法选择2012年6月～2014年6月重症手足口病患儿56例，收集患儿临床资料并进行分析。结果危重患儿中，患儿年龄<3岁、体温≥38.5℃、发热持续时间≥72 h、病原体为EV71、WBC≥12×109/L、血糖≥9 mmol/L的构成比较高。重症病例的早期临床特征主要表现为高热持续不退、精神萎靡、肢体震颤、烦躁不安等。采用综合治疗措施进行救治，1例患儿死于神经源性肺水肿，其余患儿均治愈。结论3岁以下为危重症手足口病患儿高危年龄，以EV71和 Cox A 16感染为主要病原体，患儿病情进展迅速，早期诊断重症病例、及时进行救治可以减少患儿死亡，改善预后。

【关键词】儿童；重症手足口病；临床特征

中图分类号：R725.1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.019

【Abstract】ObjectiveTo analyze clinical features，treatment and prognosis of severe handfootmouth disease （HFMD） in children，so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of this disease.Methods56 cases of severe HFMD from June，2012 to June，2014 were selected，and the clinical data of these cases were collected and analyzed.Results A high proportion of children with severe HFMD appeared in those under the age of three，with temperature at 38.5℃ or above，got fever more than 72 hours，with enterovirus type 71（EV71） as the pathogen，with white blood cell（WBC）more than 12×109/L and blood sugar higher than 9 mmol/L.And main early clinical manifestations of severe HFMD were persistent high fever，listlessness，limb tremor and dysphoria.After being treated with comprehensive treatment measures，1 case died of neurogenic pulmonary edema and the others were cured.ConclusionChildren under the age of three are the high risk group of severe HFMD，and the main pathogens are EV71 and Cox A16 infection.HFMD can develop very rapidly，so early diagnosis and timely rescue are vital to reduce the death and improve the prognosis.

【Key words】children；HFMD；clinical features

手足口病是由肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇病毒（Cox）A 16 型等为主的多种肠道病毒引起的一种常见传染病，多发生在5 岁以下的婴幼儿。严重患儿可引起肺水肿、心肌炎、无菌性脑炎等并发症，少数重症患儿起病急、病情发展迅速，常使神经系统受累，并迅速发生肺水肿或循环功能衰竭，导致患儿死亡，早期识别重症患儿并进行积极的治疗，对减少后遗症、改善患儿预后具有重要临床意义[1～2]。本研究旨在分析儿童重症手足口病的临床特征、治疗及预后状况，为临床诊断和治疗提供客观依据。

1资料与方法1.1一般资料选择2012年6月～2014年6月在我院诊治的重症手足口病患儿56例，男29例，女27例，年龄9个月～8岁，平均（3.43±2.81）岁。

1.2研究方法

1.2.1诊断标准入选病例均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南（2010 年版）》诊断标准，重症病例：患儿有手足口病临床表现，同时伴有共济失调、肌阵挛、无力或急性弛缓性麻痹、脑炎、肺水肿、心肺衰竭等。出现神经系统受累表现，呼吸系统、循环系统均有显著改变。

1.2.2观察项目查阅所有患儿病历，主要收集临床诊疗资料：发病年龄、性别；回顾性分析临床症状、阳性体征、血常规、血糖、脑脊液、X线胸片和头颅MRI检查，主要治疗方法及用药。并采集患儿粪便、咽拭子或疱疹液标本进行肠道病毒EV71、CoxA 16及其他肠道病毒检测。

2结果2.1患儿临床基本情况危重患儿中，患儿年龄<3岁、体温≥38.5℃、发热持续时间≥72 h、病原体为EV71、WBC≥12×109/L、血糖≥9 mmol/L的构成比较高。见表1。

2.2患儿临床症状或体征

2.2.1皮疹分布56 例患儿均出现皮疹，其中手足口部48例（85.71%），仅手足口19例（33.93%），除手足口外，臀部+膝部12例（21.43%），臀部6例（10.71%），躯干部4例（7.14%）， 躯干部+臀部+手足口部7例（12.50%），手足+臀部3例（5.36%），手足+臀+躯干部2例（3.57%），其他3例（5.36%）。endprint

2.2.2神经系统症状56例患儿均精神萎靡、嗜睡。中枢神经系统受累37例，其中无菌性脑膜炎、神经源性肺水肿、脑炎、脑干脑炎分别为21例（3750%）、8例（14.29%）、5例（8.93%）和3例（536%）。昏迷或昏睡8例（14.29%）、呕吐22例（39.29%）、抽搐8例（14.29%）、四肢抖动7例（1250%）、惊跳5例（8.93%）、肌力下降9 例（1607%）、烦躁不安39例（69.64%）。

2.2.3呼吸和循环系统症状呼吸急促29例（5179%）、呼吸节律改变16例（28.57%）、肺部有湿啰音或痰鸣音19例（33.93%）、插管时有粉红色或血性泡沫痰5例（8.93%）。急性支气管炎、急性支气管肺炎和肺水肿分别为12 例（21.43%）、9例（1607%）、7例（12.50%）。

2.2.4循环系统症状心动过速、心动过缓分别为30例（53.57%）和4例（7.14%），血压增高（收缩压>120 mmHg）12例（21.43%），毛细血管再充盈时间延长21例（37.50%），四肢发凉24例（42.86%）。6例（10.71%）重症患儿血压下降，出现休克失代偿期表现。

2.3患儿辅助检查结果影像学检查：X线胸片有肺部感染征象者21例（37.50%）、肺水肿13例（2321%）。脑CT 或MRI检查：弥漫性脑白质损伤5例（8.93%）、脑干损伤7例（12.50%）、脑水肿8例（14.29%）。脑电图检查：患儿均有改变，多表现为弥漫性漫波，轻度、中度和重度异常分别为21例（3750%）、24例（42.86%）和11例（19.64%）。

2.4患儿的治疗与转归

2.4.1临床治疗方法所有患儿均进行抗感染治疗，密切观察患儿血压、心率、呼吸及神经系统体征的变化，行止抽、降温等对症处理；甲泼尼龙5～10 mg/（kg·d），连用3日；静脉注射用丙种球蛋白，2 g/kg，1 d或分2 d静脉滴注；降低颅内压，甘露醇05～1.0 g/（mg·次），q 4 h～q 6 h。高血糖患儿进行降血糖对症处理。

2.4.2临床转归1例患儿死亡，主要由于中枢神经系统损伤引发神经源性肺水肿。其余患儿均治愈，临床症状或体征消失，住院时间8～15 d，平均（10.12±1.35）d。

3讨论手足口病是学龄前儿童较常见的急性传染病，以发热、口腔疼痛性水疱以及手足疱疹为主要临床特征，传播速度快且传染性较强。临床主要分为手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期等4 期，大多预后良好，少数危重患儿病情进展迅速，临床表现多样，短期内可出现神经源性肺水肿、重症脑干脑炎等严重并发症，甚至导致死亡[3]。因此，危重症患儿是临床防治的重点。

本组重症手足口病患儿以3岁以下儿童居多，考虑与儿童免疫系统、神经系统发育不完善有关，患儿高热且高热持续不退应考虑重症手足口病，因此临床上应重视患儿体温监测，在早期临床表现中，患儿常出现精神萎靡、肢体抖动、呕吐等症状或体征，患儿肢体抖动多表现为四肢肢端不规则的颤动或抖动，发现该类症状或体征的患儿应按重症对待[4]。大多危重患儿出现WBC和血糖升高，提示危重手足口病患儿血糖和WBC升高比较明显，可以作为临床上判断患儿病情轻重的重要指标，对病情判断有很大帮助，血糖持续升高是病情向极重症转变的重要标志。嗜睡、谵妄、共济失调等神经系统受累征象、症状较重或较明显，应引起医生重视[5]。EV71及CoxA 16作为主要的感染病原体，在手足口病危重患儿中占重要地位，常引起患儿病情加重，更易引发神经系统并发症[6]。

本次研究发现，85.71%的患儿皮疹出现在手足口部，提示临床治疗中更应高度重视伴有脑炎、脑膜脑炎等神经系统受累患儿，防止肺水肿的发生。神经源性肺水肿是危重患儿快速死亡的主要原因之一，其典型神经源性肺水肿主要表现为口吐粉红色泡沫样痰，严重低氧血症。若出现神经源性肺水肿征象，应及时行气管插管及呼吸机辅助通气[7]。本组1例重症患儿死于中枢神经系统损伤引发的神经源性肺水肿。研究认为，主要颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，中枢神经系统受到病毒感染，破坏脑干组织的特定调节功能的结构，导致短时间内大量儿茶酚胺大量释放，大量血液进入肺循环，最终导致肺水肿、肺出血[8]。因此，若患儿出现神经系统症状及体征，应及时积极救治，减少缺氧继发性神经元损伤的发生，并避免出现难以逆转的心肺功能衰竭。6例（1071%）重症患儿血压下降，出现休克失代偿期表现。应及时维持血压内环境稳定和酸碱平衡，减少病毒侵犯脑和心脏，避免脑膜炎、心肌炎等并发症的发生，提高患儿存活率。

临床治疗保持呼吸道通畅，给予甘露醇降低患儿颅压，必要时给予呋塞米利尿，进行抗病毒、抗感染治疗，并根据患儿状况给予强心、扩血管治疗。重症患儿应用呼吸机机械通气，调整呼吸机参数，待病情稳定后，撤离呼吸机。丙种球蛋白与抗病毒药物具有协同作用、中和病毒，在此基础上以大剂量激素和丙种球蛋白冲击治疗，可抑制过度的炎症反应，并有退热作用。神经系统出现早期病变症状时，应用甘露醇降低颅内压[9～10]。

综上所述，重症手足口病患儿主要表现为：精神差、呕吐、高热且持续不退、抽搐、肢体肌阵挛、肢体无力、呼吸、心率增加，出现高血压或低血压。临床应结合血常规、血气分析及胸部X 线片、头颅CT、MRI等检查，必要时对患儿进行脑脊液、脑电图等检查，以尽早发现重症患儿，掌握肺水肿发生的早期征象， 及早治疗，并及时予大剂量激素及丙种球蛋白冲击治疗，降低颅内压、改善微循环， 必要时行机械通气改善通气，提高治愈率，改善其预后。参考文献[1] 石海丽.73例重症手足口病病例的临床与流行病学特征分析[J].中华疾病控制杂志，2011，15（11）：10071008.

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