唐 安, 王 昕, 陈小平, 张咏梅

帕瑞昔布钠和曲马多用于鼻内窥镜下复合隆鼻整形术后镇痛效果的观察

唐 安, 王 昕, 陈小平, 张咏梅

目的 观察鼻内窥镜下复合隆鼻整形手术后单次静注帕瑞昔布钠、曲马多的术后镇痛效果。方法 选择100例ASAⅠ、Ⅱ级择期行鼻内窥镜下复合隆鼻整形手术患者，随机均分成帕瑞昔布钠组(50例)与曲马多组(50例)。帕瑞昔布钠组手术结束前30 min静注帕瑞昔布钠40 mg，曲马多组手术结束前30 min静注曲马多2 mg/kg。两组患者均采用全凭静脉复合全身麻醉。当患者出现恶心呕吐时，立即静脉注射恩丹西酮8 mg。分别记录患者清醒后30 min，1、2、6、12、24 h的VAS、BCS及Ramsay评分和不良反应(恶心、呕吐、躁动等)。结果 两组各时点VAS、BCS及Ramsay评分差异无统计学意义；帕瑞昔布钠组恶心呕吐病例数(2例，4%)，显著低于曲马多组(25例，50%)。曲马多组眩晕6例(12%)，躁动4例(8%)，均高于帕瑞昔布钠组(眩晕2例，4%)。结论 鼻内窥镜下复合隆鼻整形手术中单次静注帕瑞昔布钠镇痛效果好，不良反应发生率低于静脉注射曲马多。

帕瑞昔布钠; 曲马多; 复合隆鼻整形; 术后镇痛

曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，对μ受体亲和力低，临床剂量很少出现呼吸抑制，现已广泛用于术后患者镇痛[1-4]，也是内窥镜下复合隆鼻整形手术术后的常用镇痛药，但其盗汗、嗜睡等不良反应也不能忽视[5]。帕瑞昔布钠是一种高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，静脉注射后迅速转化成具有强效镇痛作用的伐地昔布，具有良好的消炎镇痛作用。而不良反应发生率较非选择性非甾体类抗炎药明显降低[6]。本研究就帕瑞昔布钠及曲马多用于复合隆鼻术后镇痛的可行性及安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012-2013年择期行内窥镜下复合隆鼻整形手术患者100例，ASAⅠ、Ⅱ级，无明显心肺疾病，术前3个月内未使用镇静镇痛类药物，术前无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留及甾体类药物过敏史及出血倾向等疾病。术前访视向患者解释静脉术后镇痛的原理，并向其解释配合使用视觉模拟评分法(visual analogue pain scale, VAS) 、舒适度评分[7](bruggman comfort score, BCS)以及镇静Ramsay评分法[8]。随机分为帕瑞昔布钠组(A组)、曲马多组(B组)，每组 50例。

1.2 麻醉及术后镇痛方法 ⑴术前用药：予阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，术前30 min肌肉注射。⑵麻醉诱导：咪达咗仑0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，芬太尼 4～6 μg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg；麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼12 μg/(kg·h)，间断注入维库溴铵，手术结束前30 min静注帕瑞昔布钠40 mg(帕瑞昔布钠组)或曲马多2 mg/kg(曲马多组)。术毕待自主呼吸恢复，潮气量>8 ml/kg，呼吸良好，吸入空气下血氧饱和度>95%，患者清醒后吸痰拔管。当患者出现恶心呕吐时立即记录并静注恩丹西酮8 mg。术后随访观察镇痛效果和不良反应。采用VAS[7]评估镇痛效果，0分为无痛，10分为剧痛。

1.3 监测指标 监测术后记录清醒后30 min，1、2、6、12、24 h时点的术后镇痛镇静效果、舒适度，镇痛效果评分采用VAS[7]：以完全无痛为0分，难以忍受疼痛为10分；<3分为良好，3～4分为基本满意，>5分为差。VAS评分>4分时肌肉注射哌替啶1.00 mg/kg镇痛。记录可能出现的并发症，如恶心、呕吐、嗜睡、躁动、皮肤瘙痒等以及使用哌替啶情况。舒适度评分采用BCS标准[7]：0分为持续疼痛，1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重，2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛，3分为深呼吸也无痛，4分为咳嗽时也无痛。Ramsay评分法[7]评估镇静程度：1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从指令;4分为睡眠状态，可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、体质量、手术方式、手术时间以及术后镇痛药物使用均无明显差异。见表1。

2.2 两组患者术后评分 两组患者术后镇痛效果均达到优良，术后VAS、BCS及Ramsay评分比较，无明显差异。见表2。

2.3 不良反应 两组患者术后恶心呕吐率比较P<0.05，其差异有统计学意义。曲马多组明显高于帕瑞昔布钠组。两组追加哌替啶率比较P>0.05，其差异无统计学意义(表3)。

3 讨论

鼻内窥镜下行鼻部复合整形手术，创伤小，疗效确切，已广泛用于临床，但手术造成组织损伤及术后鼻腔填塞物对鼻黏膜压迫所致的局部组织水肿、缺血缺氧，使致痛物质释放，刺激神经末梢引起患者术后疼痛，且鼻腔分泌物引流不畅，加重疼痛，给患者带来严重不适[9]。良好的术后镇痛能够缓解患者的痛苦，阻断不良应激反应，加快患者免疫功能恢复，促进伤口愈合和机体的恢复，深受患者的欢迎。目前常用的术后镇痛药物为强阿片类药物，其常见不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等。如何选择合适的镇痛药代替吗啡类药(强阿片类)是本研究的目的。

曲马多是可待因的合成类药物，主要通过以下两条途径发挥其中枢镇痛作用：⑴通过与中枢阿片μ受体的亲和力产生镇痛作用；⑵通过抑制脑内去甲肾上腺素和 5-羟色胺的吸收而增加下行抑制系统镇痛作用[5]。近年来，其用于治疗各种组织器官的中度和重度疼痛，临床上已经证实，其与吗啡、芬太尼一样能产生良好的镇痛效果，且不良反应较少。

表 1 两组患者一般情况

组别例数性别(女/男)年龄/岁体质量/kg手术时间/min术中瑞芬太尼用量/mgA5045/532±860±9150±403.5±1.2B5043/733±958±8145±453.9±1.3

注：组间比较，P>0.05

表 2 两组患者各时点VAS、BCS及Ramsay评分比较

时间VASA组B组BCSA组B组RamsayA组B组术后30min1.60±0.741.68±0.651.76±0.501.80±0.602.60±0.742.78±0.85术后1h2.23±0.912.31±0.881.83±0.601.90±0.502.53±0.812.61±0.92术后2h1.90±0.741.93±0.851.76±0.501.80±0.601.77±0.601.80±0.70术后6h2.53±0.812.61±0.921.83±0.601.90±0.501.82±0.501.90±0.60术后12h2.72±0.612.73±0.721.81±0.501.90±0.601.78±0.401.90±0.30术后24h1.95±0.642.01±0.701.91±0.502.00±0.402.20±0.502.10±0.40

注：P>0.05

表3 两组患者手术后镇痛期间发生的不良反应

Fig 3 Comparison of side effects during the postoperative analgesia in the two groups n=50,例(%)

注：*组间比较P<0.05

非甾体类抗炎药通过抑制环氧合酶活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2而产生解热、抗炎、镇痛作用，被广泛用于各类轻中度疼痛的治疗[6]，其中，选择性COX-2抑制剂具有良好的镇痛作用，不会或较少产生NSAIDs引起的胃肠道、肾、血小板和肺的典型不良反应[2]。帕瑞昔布钠是首个可静脉注射的选择性COX-2抑制剂，静脉注射后迅速水解为高选择性COX-2抑制剂伐地昔布，对COX-2的抑制作用是COX-1的2.8×104倍，可抑制外周COX-2的表达，减少外周前列腺素合成，从而发挥镇痛抗炎作用；同时，可抑制中枢COX-2的表达，抑制中枢前列腺素合成并抑制疼痛超敏，发挥外周、中枢双重镇痛优势[10]。帕瑞昔布钠起效快，且镇痛作用持久，单次静脉注射40mg，7～13min后发挥镇痛作用，于2h内达最大效应。单次给药的止痛时间>6h，单次40mg静脉注射效果优于吗啡4mg静脉注射[11]。帕瑞昔布钠在妇科和神经外科等手术后均具有明显的镇痛作用[12-13]。

手术结束之前使用阿片类镇痛药、非甾体类以及其他镇痛机制不同的镇痛药，能够防止术后手术引起的损伤刺激向中枢传递及神经中枢过敏化，从而达到加强术后镇痛或减轻疼痛的目的，镇痛效果更为明显[14]。本研究结果显示，鼻内镜手术单次静注帕瑞昔布钠40mg或者曲马多2mg/kg，均能取得较好的镇痛效果，帕瑞昔布钠镇痛效果优于曲马多，提示帕瑞昔布钠进行术后镇痛，可以明显减少患者术后的烦躁，提供良好的镇痛且没有阿片类药物样的镇静、呼吸抑制、呕吐等并发症的发生[15]，值得在临床上应用和推广。

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Effects of Parecoxib sodium and Tramadol on postoperative analgesia after endoscopic composite rhinoplasty

TANGAn,WANGXin,CHENXiao-ping,etal.

(DepartmentofAnesthesiology，FriendshipPlasticSurgeryHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To investigate the effect of postoperative analgesia of Parecoxib sodium and Tramadol in patients receiving endoscopic composite rhinoplasty by single intravenous injection. Methods A hundred ASA Ⅰ,Ⅱ patients，scheduled for elective endoscopic composite rhinoplasty, were randomly divided into two groups(50 cases for each group)：the Parecoxib-sodium group which

intravenous Parecoxib-sodium 40 mg at 30 minutes before the operation and the control group which received intravenous Tramaadol 2 mg/kg at the same time. All patients received total intravenous anesthesia. The occurrence of postoperative nausea and vomiting were intravenous injected Ondansetron 8mg immediately. The intensity of pain was measured using VAS、BCS and Ramsay score at 30 min, 1 h, 2 h, 6 h, 12 h and 24 h after the patients consciousness came back；and the adverse effects (nausea，vomiting and mania)were also recorded. Results The VAS、BCS and Ramsay score had no significant difference between the groups of Parecoxib sodium and Tramadol in the endoscopic composite rhinoplasty. The occurrence of adverse effects (nausea, vomiting and mania) was 50%, 12%, 8% respectively in the Tramadol group. It was significantly higher than that in the Parecoxib sodium group (P<0.05). Conclusion Intravenous Parecoxib sodium can safely, effectively offer postoperative analgesia in patients receiving endoscopic composite rhinoplasty, and the occurrence of adverse effects was lower than that in the Tramadol group.

Parecoxib sodium; Tramadol; Composite rhinoplasty; Postoperative analgesia

210029 江苏 南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 (麻醉科:唐 安；整形外科:王 昕,陈小平)；南京浦口医院 麻醉科(张咏梅)

唐 安(1972-)，男，江苏建湖人，主治医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.005

R614

A

1673-7040(2015)04-0206-03

2014-11-26)