陆忠凯, 吴建明, 刘 伟, 林子豪, 钟卫民, 吴包金, 曾广华, 曾 琪

筋膜瓣覆盖Medpor支架Ⅰ期修复部分耳郭缺损

陆忠凯, 吴建明, 刘 伟, 林子豪, 钟卫民, 吴包金, 曾广华, 曾 琪

目的 探讨Medpor支架结合筋膜瓣转移Ⅰ期修复部分耳郭缺损的方法及临床疗效。方法 根据缺损的大小采用带血管蒂的筋膜瓣覆盖Medpor支架，外用皮片移植，Ⅰ期完成手术，共修复耳郭缺损124例。结果 经1～3年随访，再造缺损耳郭形态、位置、大小与对侧基本对称，疗效满意。支架外露、皮瓣坏死、筋膜瓣坏死发生率较低。结论 根据耳郭缺损的大小及患侧耳区和邻近部位的皮肤情况，灵活应用Medpor和皮瓣修复耳郭缺损畸形，是治疗部分耳郭缺损的理想方法。

皮瓣技术； 耳郭缺损； Medpor支架

耳郭部分缺损(缺损<1/2)常见于先天性耳郭缺如及外伤性耳郭缺损。耳郭缺损不仅影响美观， 而且会给患者带来严重的心理负担， 影响患者的生活。目前，有多种手术方法修复耳郭缺损，其中多孔高密度聚乙烯(porous high-density polyethylene,商品名Medpor)作为外耳支架，已有近30年的临床应用经验，但其安全性和可靠性并未得到广泛的认可。自2004年以来，我们应用Medpor支架Ⅰ期修复部分耳郭缺损124例，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共124例患者。男性74例，女性50例；年龄8～41岁，平均23.3岁。25岁以下91例(73.4%)。先天性耳郭部分缺如88例，外伤性耳郭缺损36例。上1/3耳郭缺损占41%，中1/3耳郭缺损占34%，下1/3耳郭缺损占25%。

2 手术方法

2.1 制作模板及耳郭支架

术前要利用透明胶片样材料(未曝光的X线胶片或厚的透明箔)制作健侧耳的模板。用标记笔描出耳轮廓，将其剪下并将反过来的模板放在受伤耳上描出缺损边缘，通过残耳的位置定位再造的耳郭。选取外耳轮与外耳轮部分Medpor支架焊接，按照制作好的模板进行弧度、角度的调整。

2.2 植入支架材料

2.2.1 残耳处理 设计皮瓣形成蒂在前的窄蒂组织瓣，将其剖开呈袋状。按设计行皮肤切口，皮下锐性分离，将变形的软骨及瘢痕皮肤切除，预留部分软骨与Medpor支架衔接，向耳前掀起蒂在前的薄形皮瓣，尽可能将此皮瓣放置在修复耳郭的前面。

2.2.2 Medpor耳支架的雕刻、定位和固定 再造耳支架的定位主要根据健侧耳郭的高低，同时结合患侧耳甲腔及残耳的位置确定，雕刻出支架，修补耳郭轮廓。耳支架被正确定位后，以4-0丝线分两点将之固定于乳突区深筋膜或骨膜上，注意适当调整颅耳角。

2.2.3 筋膜瓣的切取 筋膜瓣设计宁大勿小。原则上不超过对耳轮的缺损，使用耳后筋膜瓣包裹支架；若超过对耳轮缺损，使用颞顶筋膜包裹支架；切口线及取筋膜瓣区皮下注射含1∶20万肾上腺素的生理盐水溶液。沿切口线顺毛囊方向切开头皮至毛囊下，在筋膜浅层锐性分离掀起头皮瓣；用电刀在筋膜和颅骨骨膜浅层分离，切取包含颞浅血管在内的筋膜-帽状筋膜瓣；筋膜瓣及供区仔细止血；缝合头皮切口，头皮瓣下置负压引流管。修复再造：⑴筋膜瓣包裹支架。将筋膜瓣翻转180°覆盖耳支架，筋膜瓣切缘与创面缝合，使筋膜瓣包裹整个支架。筋膜瓣下放置负压引流管，在耳后下方皮肤戳孔，引流管经皮下导出并缝线固定。⑵植皮。切取足够大小的中厚或全厚皮片，贴附于筋膜瓣上并作缝合。皮片外用敷料加压打包固定，注意打包的压力不宜过大，只要达到皮片与筋膜瓣组织贴合并稍有压力即可。10 d后开包。

2.3 手术注意事项

⑴耳区皮肤正常，年龄>7岁，身体健康又有美容要求的患者，是适合耳整复的对象。⑵术前对照健侧耳，合理地设计耳后任意瓣的切取范围；术后常规负压引流2～3 d，加用抗水肿、抗渗出的β-七叶皂甙钠30 mg静脉滴注，1次/d，可有效地减轻再造耳的肿胀，提高手术的成功率。⑶术中在分离皮瓣操作时，注意保护毛细血管网，这样可以避免血管的损伤，保证皮瓣、筋膜瓣的血供。⑷包扎敷料不能太紧， 以免压迫皮肤而引起坏死。

3 结果

所有患者术后切口均Ⅰ期愈合。随访1～3年，再造缺损耳郭形态、位置、大小和对侧基本对称(图1,2)。2例出现支架外露，1例出现皮瓣坏死及部分筋膜瓣坏死，其余患者无严重并发症。

Ⅰ期耳郭再造后，近期内均显臃肿，轮廓不清，通常在术后3～6个月，肿胀逐渐消退，再造耳郭的各部结构，如耳轮、对耳轮、耳舟、三角窝和耳甲腔均能清晰显现。术后1年，大致形态稳定，表面皮肤色泽好转，接近周围正常皮肤。如移植的皮片当时存活不良，则可能出现再造耳皮肤色泽差异，耳垂与支架的衔接处通常易出现较为明显的局部瘢痕增生。

图1 1/3耳缺损修复手术前后对比 a. 术前 b. 支架雕刻 c. 设计带蒂皮瓣 d. 固定支架 e. 术后1年 图2 2/3耳缺损修复手术前后对比 a. 术前 b. 支架雕刻 c. 固定支架 d. 筋膜包裹支架 e. 皮肤覆盖筋膜 f. 术后9个月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the 1/3 defect in ear. a. preview. b. carving of the stand. c. the design of a pedicle flap. d. fixation of the stand. e. postview at 1 year. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of the 2/3 defect in ear. a. preview. b. carving of the stand. c. fixation of the stand. d. coverage of the stand with fascia. e. coverage of the fascia with skin. f. postview at 9 months.

4 讨论

4.1 支架材料的进展与应用

耳郭的表面不规则，凹凸不平，在修复中应依据其缺损位置、范围进行相对应的治疗。国内张如鸿提出了耳郭14个亚结构单位的概念和雕塑方法，可使再造耳达到更好的效果[1]。

为了找到合适的耳郭支架材料，学者们进行了一个多世纪的努力探索，尝试了很多材料，包括金属支架、硅橡胶支架、聚四氟乙烯支架(PTFE支架)、异体软骨材料、自体软骨材料、高密度聚乙烯材料、复合耳支架[2]、组织工程生物材料等[3]。

成功的耳郭再造，需要解剖结构显露清晰的耳支架及覆盖支架的皮肤质量，并且需要对每例患者都进行个体化设计及选择合适术式。术中的细微操作及术后的细心护理，都会产生影响。随着组织工程学的飞速发展，特别是利用计算机辅助进行耳郭支架的设计与制备，人的耳郭软骨在构建过程中存在的形态精确控制问题，已首次得到解决，并已在人体外及裸鼠的体内成功构建出具有精确的人耳郭形态的软骨[4-7]，但尚属于实验阶段。如果应用于临床，仍需临床医师及实验人员的共同努力。目前，耳支架材料一般多选用自体肋软骨或者Medpor[8]。

Brent术式和Nagata术式是当前世界范围内应用最广泛的两种自体软骨耳郭再造术式[9]。自体肋软骨支架长期效果和安全稳定性能已得到充分肯定[10-12]，但仍有不足，集中表现在供区的创伤和畸形。 Brent[13]报道，有1/3患者认为供区瘢痕明显，同时软骨切取后有局部症状，如疼痛、运动受限。肋软骨切取后的胸廓畸形，也是值得注意的问题，有16%患者存在局部凹陷等。另外，使用自体肋软骨支架住院时间长，恢复慢，软骨雕刻需要很高的技巧。

多孔高密度聚乙烯作为外科植入材料，用于颅面部如眶部、颞部、颧部的修复已获得临床支持[14-15]。Medpor有大量的孔隙结构，孔隙的大小保持在100～325 μm，孔隙所占的空间比例有50%，允许自体血管和组织长入，将其融为一体，而不出现异物样反应[16]。目前，Medpor支架在耳郭的应用似乎并未得到医师普遍的认可。其中最为担扰的问题是Medpor支架用于耳再造修复中出现的支架外露。本组也有2例出现支架外露。我们通过认真和仔细分析外露病例发现，局部张力过大是造成假体外露的主要原因，在以后的手术中注意和改进了手术操作技巧，因而取得了较好的临床效果。同时，我们认为，应用Medpor支架最大的优势在于可避免供区损伤，减少手术及术后恢复时间。

4.2 耳郭畸形的整复方法需灵活应用

所有修复耳郭完全性或不完全性、获得性或先天性手术方法都有共同的基本理论，但没有固定的手术模式。在这些病例中，若患者患侧耳区皮肤有瘢痕，发际较低，则需要选择筋膜瓣包裹支架的方法。筋膜与支架的接触要求无张力，让筋膜松软地覆盖住整个支架，不要出现丝毫的覆盖不足和支撑，这就需要切取足够量的筋膜[17]。烧伤后的耳郭畸形患者，若合并耳缺损，则需先修剪瘢痕，然后采用筋膜瓣包裹支架，游离皮片移植法。植皮时也要无张力，要将皮片在无张力的状态下覆盖在筋膜上，但由于耳郭有一个极度不平整的前表面，要想将皮片的各部分张力均匀地分布，几乎不可能。因此，切取中厚皮可以减少术后远期的皮片挛缩，有利于避免由于皮片挛缩，张力变大导致的一些并发症。一般儿童取下腹部全厚皮片，成年人取双侧腹股沟全厚皮片。总之，整形外科医师应根据耳郭缺损的大小，对患侧耳区皮肤情况和邻近部位的皮肤情况综合考虑，灵活应用成熟的整形外科技术来修复耳郭畸形[18]。在选择治疗时间方面，应综合考虑儿童对麻醉药物的耐受、外耳发育情况及手术配合程度；宜在7岁后进行。本组患者年龄均在8岁以上，充分考虑了这一原则。

4.3 并发症的预防及处理

耳郭整复的常见并发症有：皮瓣坏死、皮肤游离移植成活不良、支架外露、感染和外耳形态欠佳等。本组3例出现并发症的患者中，2例术后近期出现支架外露，再造耳轮的下端部分坏死缺损，经再次皮瓣修复后再造耳耳轮形态满意；1例植皮皮片表皮部分坏死和筋膜瓣部分坏死。前者系开展此类手术初期，耳后皮瓣切取范围过小；后者是因术者担心筋膜瓣的血供，在打包加压过程中压力不够所致。筋膜瓣部分坏死，还与形成筋膜缺损及供血动脉、局部水肿有关。对已发生的并发症，可针对不同情况进行处理：⑴若有皮瓣、筋膜瓣的部分坏死，可用带有浅层胸锁乳突肌的深筋膜予以Ⅱ期修复；⑵若耳轮、对耳轮外形欠佳，应在3～6个月行皮瓣改薄成形术；⑶若出现皮肤色素沉着、花斑样改变，应在一年后行色素改变区的激光治疗。另外，耳再造时，要求再造耳的皮肤颜色、弹性与周围正常皮肤接近，应有足够的皮肤来覆盖耳郭前后部位。从美容方面考虑：耳的前方和侧面更多地被人注意，而耳后可被毛发遮盖，因而多主张耳前区采用皮瓣覆盖，耳后区采用游离皮片移植修复。本组患者中，17例虽有耳后植皮片的表皮坏死、色素沉着或花斑样改变，但对术后总体效果无太大影响，患者也较满意。本组患者耳再造，在形成耳轮、对耳轮形态时，用凡士林油纱布条缝合固定法压迫形成耳轮、对耳轮外形，毛细血管皮瓣的血运不受影响。

总之，Medpor支架耳郭再造术在治疗部分耳郭缺损时具有很大的优势，效果较好， 并发症较少，手术时间短，是临床上治疗耳郭缺损较好的手术方法。

[1] Qun Zhang, Ruhong Zhang. Auricular reconstruction for microtia: personal 6-year experience based on 350 microtia ear reconstructions in China[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,123(3):849-858.

[2] 晨 艳, 石润杰, 吴晴伟, 等. 自体肋软骨与Medpor耳基复合耳廓支架一期全耳廓再造11例[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2008,12(1):97-99.

[3] 刘 萍, 刘 毅. 耳郭再造术的现状[J]. 中国美容医学, 2008,17(5):769-771.

[4] Liu Y, Zhang L, Zhou G, et al. In vitro engineering of human earshaped cartilige assisted with CAD/CAM technology[J]. Biomaterials, 2010,31(8):2176-2183.

[5] Yan D, Zhou G, Zhou X, et al. The impact of low level sof collagen and pyridinoline on the mechanical properties of invitro engineered cartilage[J]. Biomaterials, 2009,30(5):814-821.

[6] Liu K, Zhou G D, Liu W, et al. The dependence of in vivo stable ectopic chondrogenesis bu human mesenchymal stem cells on chondrogenic differentiation in vitro[J]. Biomaterials, 2008,29(14):2183-2192.

[7] Li Q, LiuT, ZhangL, et al. The role of bFGF in down-regulating-SMA expression of chondrogenically induced BMSCs and preventing the shrinkage of BMSC engineered cartilage[J]. Biomaterials, 2011,32(21):4773-478.

[8] 张如鸿. 全耳再造的历史、现状和未来[J]. 中国美容整形外科杂志, 2009,20(12):705-707.

[9] 唐泓波, 陈 雪, 侯 楷, 等. 三种全耳再造手术方式支架外露情况的比较研究[J]. 中国美容医学, 2012,21(6):925-928.

[10] 于晓波, 蒋海越, 潘 博, 等. 扩张耳后皮瓣联合自体肋软骨移植矫正耳甲腔型小耳畸形[J]. 中华整形外科杂志, 2014,30(1):4-7.

[11] Thomson HG, Kim TY, Ein SH. Residual problems in chest donor sites after microtia reconstruction: a long-term study[J]. Plast Reconstr Surg, 1995,95(6):961-968.

[12] Brent B. Microtia repair with rib cartilage grafts: a review of personal experience with 1000 cases[J]. Clin Plast Surg, 2002,29(2):257-271, vii.

[13] Brent B. Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts: personal experience with 1200 cas-es[J]. Plast Reconstr Surg, 1999,104(2):319-334; discussion 335-338.

[14] Yaremchuk MJ. Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,111(6):1818-1827.

[15] 张本寿, 林子豪, 赵耀中, 等. 扩张颞顶筋膜瓣覆盖多孔高密度聚乙烯支架全耳廓再造术[J]. 中华医学美学美容杂志, 2010,16(3):155-157.

[16] Wellisz T. Reconstruction of the burned external ear using a Medpor porous polyethylene pivoting helix framework[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,91(5):811-818.

[17] 洪志坚, 汪 涌, 汪 军, 等. Medpor支架在耳廓再造和修复中的应用[J]. 中国美容医学, 2009,18(10):1430-1432.

[18] 吴建明, 林子豪, 江 华, 等. 烧伤后全耳缺损Ⅰ期再造术[J]. 中华烧伤杂志, 2004,20(4):226-228.

Primary reconstruction of partial auricular defect with Medpor stand and fascia flap transfer

LUZhong-kai,WUJian-ming,LIUWei,etal.

(MedicalCollegeofNanchangUniversity,Nanchang330011,China)

Objective To explore the methods and clinical efficacy of primary repair of partial auricle defect by Medpor stand combined with fascial flap transfer. Methods According to the defective area, coverage of the Medpor stent by vascular pedicled temporal fascial flap and skin transplantation were performed on 124 cases with auricle defect from 2011 to 2014. Results After 1～3 years follow-up, the shape, position and size of reconstructed auricle were nearly symmetrical with the other side. The incidence of framework exposure, skin and fascial flap necrosis were lower. Conclusion According to the defective size of auricle, skin suffering from ear skin and adjacent, satisfactory curative effect and few complications can be achieved through flexible application of Medpor and skin flap to repair the ear deformity. It is the ideal treatment to auricular defect.

Flap technique; Auricle defect; Medpor stand

330011 江西 南昌，南昌大学医学院(陆忠凯,刘 伟);上海东方丽人医疗美容门诊部(吴建明,钟卫民,曾广华,曾 琪);第二军医大学附属长征医院(林子豪);复旦大学附属华山医院(吴包金)

陆忠凯(1987-)，男，江苏南通人，医师，硕士研究生.

吴建明，200120，上海东方丽人医疗美容门诊部，电子信箱：wujianming63@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.002

R622

A

1673-7040(2015)04-0196-04

2015-02-26)