刘文娜，宁　涛，戴光荣，王　剑，段世玲，冯义朝，郝婷婷

多层螺旋CT门静脉造影与B超检查预测肝硬化食管静脉曲张出血的对比研究*

刘文娜，宁涛，戴光荣，王剑，段世玲，冯义朝，郝婷婷

【摘要】目的比较多层螺旋CT门静脉造影（MSCTP）三维重建技术和B超门静脉血流动力学检查对食管静脉曲张出血（EVB）预测的准确性。方法收集60例同时行MSCTP和B超检查的肝硬化患者的临床资料，记录其实际出血的患者例数。根据胃左静脉（LGV）＞0.61 cm和门静脉血流量（PBF）＞1098.36 ml/min为预测出血的标准，记录两种方法预测出血的实际发生例数。根据预测出血例数/实际出血例数，分别计算两种方法对出血的检出率，并比较MSCTP和B超检查与胃镜检查结果的一致性。结果在60例患者中实际出血28例；LGV＞0.61cm对出血的检出率为89.29%，PBF＞1098.36 ml/min的检出率为60.71%，说明分别以MSCTP和B超检查对出血的检出率差异有统计学意义（x2=6.095，P=0.029）；在28例实际出血的患者中，通过胃镜检查发现有静脉曲张出血26例，未发现出血2例；采用McNemar检验发现，MSCTP与胃镜检查对EVB预测结果的差异无统计学意义（P=1.000）；采用Kappa系数法分析，显示这两种方法的吻合度差异具有显著性（吻合系数K=0.781，P=0.000）；B超与胃镜检查对EVB预测结果的差异具有统计学意义（P=0.012），采用Kappa系数法分析，显示这两种方法的吻合度差异无显著性（吻合系数K=0.038，P=0.747）。结论MSCTP对预测EVB有更好的检出率，并且MSCTP与胃镜检查结果具有较高的一致性，因而对EVB具有重要的预测价值。

【关键词】肝硬化；食管静脉曲张出血；CT门静脉造影；B超

食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是失代偿阶段肝硬化所导致门静脉高压（portal hypertension，PHT）最凶险的并发症，往往出血凶猛，患者首次出血的病死率高达50%，严重影响患者的生活质量［1］。徐小元报道在首次出血的第一个10天内发生再次出血的风险最大［2］。因此，若能尽早发现，积极采取应对措施，预防肝硬化患者首次EVB的发生，显得尤为重要。多层螺旋CT门静脉造影（multi-slice spiral computer tomography portography，MSCTP）在血管成像方面，可以清晰完整地显示门静脉全貌［3］。B超可显示血管形态，检测血流速度、方向及血流量等，具有间接了解门静脉血流动力学变化的优势［4］。因此，本研究对比分析了MSCTP与B超预测肝硬化患者EVB的临床应用价值，以寻找一种无创性预测EVB的检查方法，为临床防治肝硬化患者EVB提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年5月至2013年10月在我院消化科住院的肝硬化患者60例，男性40例，女性20例；年龄24～72岁，平均年龄（56.6±11.9）岁。肝硬化病因包括：乙型肝炎48例，丙型肝炎3例，酒精性肝病5例，原发性胆汁性肝硬化2例，隐源性肝硬化2例。肝硬化诊断主要依据2010年12月中华医学会肝病学分会和感染病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》标准［5］。所有患者均经病史、临床表现、实验室检查、胃镜检查及影像学检查等确诊为肝硬化。排除标准：①非肝硬化原因所致的脾肿大者；②有血液病家族史者；③使用非甾体类消炎药及β受体阻滞剂者；④近期内使用过降门脉压及利尿剂者；⑤行食管静脉曲张套扎、硬化剂治疗、断流、分流术及脾脏切除术者；⑥合并肝脏恶性肿瘤者；⑦肝囊肿或肝血管瘤直径≥3 cm者；⑧伴心、肾功能不全及对碘剂过敏者；⑨非食管静脉曲张性上消化道出血者。出血诊断标准：呕血、黑粪；呕吐物或粪便隐血试验强阳性，血红蛋白明显下降。胃镜下EVB表现参照中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组制定的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》的标准［6］。本研究纳入肝硬化并发消化道出血患者28例和非出血患者32例。

1.2检查方法使用Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT（德国）扫描，测量门静脉主干（MPV）、门静脉左支（LPV）、门静脉右支（RPV）、脾静脉（SPV）和胃左静脉（LGV）血管直径。使用TOSHIBA型彩色多普勒超声仪（日本）探测脾脏长径（SL）、脾脏厚径（ST）、脾动脉搏动指数（PI）、门静脉直径（DPV）、门静脉平均血流速度（PBV mean）。检测血小板计数（PC）。依据公式，计算脾脏指数（splenic index，SI）=SL× ST；门静脉血流量（portal blood flow，PBF）=π× （DPV/2）2×60×PBV mean；门静脉压力（pressure of portal vein，PPV）=（0.066×PI-0.044）×PBF，并计算PC/DPV、PC/SL、PC/ST、PC/SI、PBF及PPV；使用日本OlympusGZF-H260电子胃镜检查。

1.3统计学分析应用SPSS 21.0软件包进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，采用x2检验；计量资料以（x±s）表示；对配对设计的2×2列联表资料应用McNemar检验。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1出血与非出血患者一般资料比较两组患者年龄、性别和肝硬化病因分布的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1　两组患者一般资料的比较

2.2两种检查方法预测EVB发生率的比较根据LGV＞0.61 cm和PBF＞1098.36 ml/min预测出血，结果发现，MSCTP与B超预测出血发生率差异有统计学意义，MSCTP的检出率显著高于B超（表2）。

表2　两种方法预测EVB发生率（%）的比较

2.3 MSCTP诊断的正确性分析以胃镜检查作为金标准，判断MSCTP预测的正确性。在实际出血的28例患者均进行了胃镜检查，结果显示，26例有静脉曲张出血，2例胃镜下未发现明显出血。实际出血的28例患者采用MSCTP检查，按照LGV＞0.61cm标准，结果发现，有25例出血，3例无出血。采用McNemar检验发现，MSCTP与胃镜检查对EVB预测结果差异无统计学意义（P=1.000，表3）。

表3　MSCTP与胃镜检查对EVB预测结果的比较

2.4 B超诊断的正确性分析以胃镜检查作为金标准，判断B超预测的正确性。结果显示，在26例静脉曲张出血患者中，2例在胃镜下未发现明显出血。对实际出血的28例患者采用B超检查，按照PBF＞1098.36 ml/min标准，结果发现，17例出血，11例无出血。采用McNemar检验发现，B超与胃镜检查对EVB预测结果差异具有统计学意义（P=0.012，表4）。

表4　B超与胃镜检查对EVB预测结果的比较

3　讨论

食管静脉曲张是肝硬化PHT的主要表现之一。PHT亦是肝硬化EVB的一个重要原因，其发病机制与侧支循环的血流动力学变化关系密切。当门-体间侧支循环建立后，门静脉血流量（portal blood flow，PBF）随回心血量增加而增加，加重PHT［7］，从而导致食管静脉曲张。一旦曲张静脉的压力达到管壁最大弹性的承受力，将发展为EVB［8］。EVB出血非常凶险，且出血量大，在首次出血后，一年内再出血的发生率高达70%，病死率高达30%～50%［9］，是临床上探索的热点之一。因此，寻找一种有效的方法预测EVB的发生并采取有效的措施来降低出血的风险显得非常重要。

B超检查具有方便、快捷、经济和无创等优点，虽不能完全显示侧支循环血管的全貌，也不能提供直观、立体的解剖图像，但B超可清晰看到血管形态，能检测流速、血流方向和血流量等，可间接地了解门静脉血流动力学情况，并能发现门静脉血栓［10］。Mittal et al［11］研究发现B超是评估门静脉血流方向的“金标准”，并得到公认。因为超声检查不会干扰血流动力学，具有无创性，患者易接受。

MSCTP图像具有分辨率高、真实感强、速度快等优势，一定程度上缩短了扫描时间，作为一项血管成像技术，也具有无创性，是在容积扫描和数据采集基础上进行的，可多角度观察门-体间侧支循环血管的位置、形态及周围血管等信息，在PHT病因诊断、病变范围及程度等方面显示出很高的临床应用价值，但其仍有不足之处，如需使用含碘造影剂，对碘过敏患者［12］或者肝功能和肾功能差者为检查禁忌，也不能对血流速度和血管压力进行测定。

喻健玲等［13］发现LGV直径可容易又直观地评估EVB的危险，可能由于PHT后LGV扩张和血液逆流是导致EV的主要原因。宋兵等［14］研究也认为LGV直径与EVB存在一定的关系。当LGV直径＞0.7 cm时，可作为预测EVB危险的参考指标，应高度警惕并预防出血，可能因LGV是PHT时最常见的曲张静脉，亦是EV的主要供血血管，并且LGV是门静脉系统的一个重要属支。吴柳等［15］认为MSCTP对EV的诊断与内镜有较好的相关性和一致性，不仅能较准确地显示门静脉系统侧支的开放情况，且相比内镜检查，患者对CT检查的依从性好。有学者［16］对64例肝硬化患者进行研究发现，当LGV＞0.61 cm时，预测EVB的敏感度和特异度均较高。

黄容海等［17］采用B超对83例PHT患者的门静脉血流动力学改变进行研究，结果发现，EVB与PBF存在一定的关系。姚菊芳［18］研究认为，监测PBF的变化，有望成为预测EVB发生的参考指标。张宏女［19］对118例肝硬化患者采用B超进行研究，结果显示，出血组PBF比其它组都高，差异有显著性。有学者［20］对112例肝硬化患者进行研究发现，当 PBF＞1098.36 ml/min时，可有效预测EVB的发生。

本研究使用B超和MSCTP检查，发挥各自的优势。结果发现，与B超检查计算PBF相比，MSCTP检查LGV血管直径对EVB有更好的检出率，并且MSCTP与胃镜检查结果具有较高的一致性，并能够清晰、多角度地显示肝硬化门静脉侧支循环的血管，对EVB具有重要的预测价值，且LGV＞0.61cm是预测EVB发生的较敏感的指标。所以，MSCTP检查技术适合用于对肝硬化患者进行筛查和随访，以及监测高危患者，可作为临床预测肝硬化EVB危险的参考因素之一，且可减少内镜检查带来的恐惧［21］。由于本研究样本量相对较少，有必要增加样本量进一步验证。

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（收稿：2014-07-23）（本文编辑：陈从新）

第一作者：刘文娜，女，27岁，硕士研究生。主要从事肝脏疾病的诊治研究。

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.012

*基金项目：延安大学附属医院研究生创新基金项目（编号：10YJ11）

作者单位：716000陕西省延安市 延安大学附属医院消化内科二病区（刘文娜，戴光荣，冯义朝，郝婷婷）；普外科二病区（宁涛）；CT室（王剑）；B超室（段世玲）

通讯作者：戴光荣，E-mail：daiguangrong6810@sina.cn

A comparative study of multi-slice spiral CTportography and B-mode ultrasonography in patients with cirrhosis for predicting esophageal variceal bleedingLiu Wenna，Ning Tao，Dai Guangrong，et al.Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province，China

【Abstract】Objective To evaluate the accuracy of predicting esophageal variceal bleeding（EVB）in patients with liver cirrhosis with three-dimensional reconstruction by multi-slice spiral CT portography（MSCTP）and hemodynamic determination of portal vein by B ultrasonography.Methods The clinical data of 60 patients with cirrhosis who were simultaneously examined by MSCTP and B ultrasonography were collected in this study.The gastroscopy was conducted in patients with EVB.Results In 60 with liver cirrhosis，the actual number of bleeding was 28.When LGV＞0.61 cm and PBF＞1098.36 ml/min were determined as the cut-off value for EVB，the accurate rates by MSCTP and ultrasonography were 89.29%and 60.71%，respectively（x2=6.095，P=0.029）；26 out of 28 patients with EVB was confirmed by gastroscopy，and no esophageal varices bleeding in the other 2 cases；MSCTP and gastroscopy had no significant difference in predicting EVB（P=1.000）as determined by McNemar test，and Kappa coefficient analysis showed substantial consistency of these two methods（matching coefficient K=0.781，P=0.000）；While there was a significant difference between ultrasonography and gastroscopy in predicting EVB（P=0.012），and Kappa coefficient analysis showed slight consistency of these two methods（matching coefficient K=0.038，P=0.747）.Conclusion MSCTP can predict EVB，and has a good consistency with gastroscopy.

【Key words】Cirrhosis；Esophageal varices bleeding；CT portography；Ultrasonography