张育苗 朱寅南 周毅 王薇

左西孟坦治疗重症心力衰竭心律失常机械通气患者临床效果观察

张育苗 朱寅南 周毅 王薇

目的 观察左西孟坦治疗重症心力衰竭心律失常机械通气患者临床疗效。方法 选取30例患者进行临床治疗观察，将患者随机分为2组，对照组14例行常规治疗，观察组16例行左西孟坦治疗，对比2组患者临床疗效。结果 观察组心律失常有效率81.25%（13例）、脱机成功率75.0%（12例）、14 d死亡率18.75%（3例）、180 d死亡率50.00%（8例）均显著低于对照组的35.71%（5例）、35.71%（5例）、64.28%（9例）、71.42%（10例）（P＜0.05）；治疗后治疗组PICCO评分显著优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后HR下降，CI增加，EVLWI减少幅度均显著（P＜0.05）。结论 左西孟坦治疗重症心力衰竭伴心律失常机械通气患者能改善心功能，辅助治疗心律失常，可提高脱机成功率，降低死亡率。

重症心力衰竭；机械通气；左西孟坦

左西孟坦是新型Ca2+增敏剂，作用机制独特，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内Ca2+浓度，不增加死亡率。已有报道[1]左西孟旦治疗急性心力衰竭患者可以明显增加心输出量、改善血流动力学和心力衰竭症状，且不受与β受体阻滞药合用的影响，与多巴酚丁胺相比减少心律失常和心肌缺血的发生，降低180天死亡率。本研究应用左西孟坦治疗重症心力衰竭心律失常伴机械通气治疗患者，通过脉博指示连续心输出量（PICCO）对血流动力学连续监测，分析左西孟坦对重症心力衰竭患者心排量、心律失常的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2013年9月浙江省诸暨市人民医院行机械通气治疗的老年重症心力衰竭患者共30例，其中男18例，女12例；年龄60～82岁，平均（62.18±9.51）岁，均符合：（1）有基础心脏病的病史；（2）临床表现为端坐呼吸，不能平卧；两肺可闻及细湿啰音；双下肢水肿；（3）二维超声心动图及多普勒超声显示左心室增大，左心室舒张末内径＞50 mm及左心室射血分数(LVEF)≤40%；胸部X线片显示肺淤血或肺水肿；（4）尿量少于1000 mL/d；（5）存在严重呼吸困难，吸氧状态下PaO2＜6.6 kPa（50 mmHg），经强心利尿血管活性药物等常规治疗病情无好转或继续加重需机械通气患者[2]。排除肺源性疾病、有严重未控制的感染老年重症心力衰竭患者。随机分为对照组与观察组，其中观察组16例，对照组14例，2组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 机械通气 2组患者均气管插管，机械通气，开始选择辅助控制(A/C)模式，辅以镇痛、镇静治疗方案，待氧合改善，循环稳定改为压力支持通气(PSV)模式脱机。参照中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南》[3]结合心率、血压及动脉血气分析的具体情况调整参数和计划性呼吸机撤离方案，病情好转后开始脱机筛查试验，通过筛查试验的患者，进行自主呼吸试验（SBT），评估气道保护功能，按程序脱机拔管。

1.2.2 治疗及监测 2组患者均给予纠正低钠血症、补充白蛋白，积极控制感染，维持胸腔内血容量指数在850～1000 mL/m2，血管外肺水指数在5～10 mL/kg，当患者胸腔内血容量指数、血管外肺水指数逐渐恢复，且观察值稳定3 d以上，再撤出PICCO监护；适时应用血管活性药物。心律失常治疗对照组选用胺碘酮，首剂150 mg加入5%的葡萄糖溶液20 mL中，静脉注射，10～20 min完成；如果心律控制不满意，可以重复给药1次，然后以0.5～1.0 mg/min的速度微泵静脉注射持续给药6 h，改为0.5 mg/min，24 h总剂量一般不超过900 mg。观察组应用可达龙的同时加用左西孟坦注射液1次（齐鲁制药有限公司生产），初始负荷量12 μg/kg，注射10 min，随即以0.2 μg/（kg·min）静脉维持泵入24 h。动态观察14 d。

1.2.3 观察指标 观察治疗前后记录心率（HR）、心输出量（CO）、心排指数（CI）、胸腔内血管容量（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、平均动脉压（MBA）等血流动力学指标[4]，统计14 d死亡率、180 d死亡率。

1.3 疗效评价标准 有效：室上性心动过速、阵发性心房颤动、室性心动过速、心室颤动转复为窦性心律；心室率降低至＜100次/min或较基础心室率水平下降>20%[5]。无效：心室率> 100次/min或较基础心室率水平下降＜20%。拔除气管插管后，没有再插管上机并支持48 h以上视为脱机成功，否则视为脱机失败。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.2软件对数据进行统计分析。计量资料组间比较行t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 观察组心律失常有效率、脱机成功率高显著高于对照组（P＜0.05），14 d死亡率显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者心律失常控制率、脱机成功率及死亡率比较[n（%）]

2.2 动态PICCO监测 观察组治疗后CI增加，HR降低，MAB增加，EVLWI下降显著（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组患者治疗前后PICCO参数比较（x±s）

3 讨论

老年心力衰竭多为两种或两种以上导致心力衰竭的慢性疾病引起心脏损害而导致心力衰竭，常规药物治疗仍是治疗心力衰竭为主，同时兼顾病因、诱因、并发症治疗及慢性健康状况。辅助有创机械通气治疗是治疗重度急性左心衰竭十分有效的手段，PICCO指导下强化液体管理，保持液体负平衡能有效改善急性左心衰竭患者心功能[6]。患者虽在纠正电解质紊乱、控制感染、利尿保持液体负平衡、机械通气等综合治疗后仍有恶性心律失常发作，需用药控制心律失常时，首选胺碘酮，胺碘酮对心脏功能的抑制及促心律失常作用小，不但能控制和减少快速性室性心律失常，还可降低心力衰竭猝死的发生[7]。

本研究中患者虽给予常规强心及胺碘酮治疗后心律失常仍频繁发作，以心房颤动并发快室率及室性心动过速为主，PICCO血流动力学监测发现加用左西孟坦前，2组患者HR增快，CI低下，EVLWI增多，说明通过综合治疗，仍存在低心排、肺水肿、心功能不全造成心律失常不易纠正。观察组加用左西孟坦后，CI增加，EVLWI减少，与对照组比较，CI与EVLWI差异有统计学意义，说明心功能好转是左西孟坦作用。治疗后观察组患者心脏功能储备增加，14 d及180 d死亡率均显著低于对照组，临床应用效果显著。

综上所述，左西孟坦治疗重症心力衰竭伴心律失常机械通气患者能改善心功能，辅助治疗心律失常，可提高脱机成功率，降低死亡率。

[1] 孙宝莹.左西孟坦在急性心力衰竭治疗中的应用进展[J].中国药房，2011，22（18）：1718-1719.

[2] 中华医学会心血管病学分会.2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1096．

[3] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2007，19(2):65-71.

[4] 李忠元，但传军，徐僖，等.机械通气在急性左心衰竭中的应用[J].中国老年学杂志，2010，30（23）：3602-3604.

[5] 陈进翠，方敏，方志成.PICCO指导下强化液体管理治疗急性左心衰的临床研究[J].心血管康复医学杂志，2013，22（3）：269-272.

[6] 马跃东，董于钢.心力衰竭合并心律失常的治疗[J].临床药物治疗杂志，2012，10（6）：34.

[7] 孔令武.左西孟坦治疗老年重度心力衰竭的临床价值分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（8）：1695-1696.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.091

浙江 311800 浙江省诸暨市人民医院重症医学科 （张育苗朱寅南 周毅 王薇）