梁志强?李伟?王增星

[摘要] 目的 探讨脊柱后路椎间盘镜手术在腰椎间盘术后发生椎间隙感染患者中的应用及其对生活质量的影响。 方法 选取我院2012年1月～2013年7月，收治的腰椎间盘突出症术后发生椎间隙感染的50例患者为研究对象，随机分为A组与B组，A组患者使用脊柱后路椎间盘镜手术，B组患者使用保守治疗方法。比较两组患者各项临床指标及疾病相关生活质量之间的差异。 结果 A组患者临床治疗有效率（92.00%）显著高于B组（64.00%），A组患者疼痛水平低于B组，A组CRP和ESR分别为（7.79±2.27）ng/d和（21.11±5.49）mm/h，B组为（19.30±4.16）ng/d和（37.70±5.07）mm/h，A组显著低于B组（P<0.05），A组心理症状水平、躯体症状水平和社会功能障碍三项评价患者疾病相关生活质量的指标分别为（83.37±5.84）、（80.36±6.69）和（84.75±5.24），B组分别为（78.36±6.21）、（76.63±4.30）和（79.47±5.03），A组显著高于B组（P<0.05）。 结论 脊柱后路椎间盘镜手术在腰椎间盘术后发生椎间隙感染的患者治疗中发挥积极作用，其不仅可提高患者临床治疗效果，还可有效改善患者生活质量。

[关键词] 腰椎间盘突出；椎间隙感染；手术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-176-04

Analysis of curative effect of posterior approach in patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery

LIANG Zhiqiang LI Wei WANG Zengxing

Department of Sixth Orthopaedics，Dongguan TCM Hospital，Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To analyze the application and the life quality effect of spinal posterior approach diskoscope operation in patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery. Methods 50 patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery，who were treated in our hospital from January 2012 to July 2013，were selected as the research objects，were randomly divided into A group who were treated with spinal posterior approach diskoscope operation and B group who were treated with conservative treatment methods.To compare the differences of each clinical index and disease-related life quality between the two groups. Results The effective rate of clinical treatment in A group（92.00%）was obviously higher than which in B group（64.00%），patients' pain level in A group was lower than which in B group，CRP and ESR in A group of（7.79±2.27）ng/d and（21.11±5.49）mm/h were obviously lower than which in B group of（19.30±4.16）ng/d and（37.70±5.07）mm/h，the differences were statically significant （P<0.05）.The index of disease-related life quality of psychological symptom level，somatic symptoms level，social dysfunction in A group of （83.37±5.84），（80.36±6.69），and （84.75±5.24）were obviously higher than which in B group of （78.36±6.21），（76.63±4.30），and （79.47±5.03），the differences were statically significant （P<0.05）. Conclusion Spinal posterior approach diskoscope operation has positive role in the treatment of patients with intervertebral infection after lumbar disc surgery，not only could increase patients clinical curative effect，but also could effectively improve patients' life quality.endprint

[Key words] Lumbar disc protrusion；Intervertebral infection；Surgery

随着人们生活方式和行为的改变，脊柱创伤或退变性疾病的发病率呈现不断上升趋势，其中腰椎间盘突出症占有较大比例[1-2]。对于病情较为严重的患者，我们主张进行手术治疗[3-4]。椎间隙感染是一种椎间盘手术后比较少见的并发症，其临床发生率在2%左右，但此类患者临床症状十分明显，往往表现为极度剧痛、翻身困难等，严重影响了手术效果和患者的生活质量[5]。脊柱后路椎间盘镜手术是一种已广泛应用的手术方式，但其在椎间隙感染的应用尚未推广。本研究以我院2012年1月～2013年7月间，收治的腰椎间盘突出症术后发生椎间隙感染的50例患者为研究对象，对其在椎间隙感染的治疗效果做一分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文研究对象为在我院进行的开窗式髓核摘除术后发生椎间隙感染的50例患者，其术后皆表现为严重的腰痛或腰肌痉挛，实验室诊断显示其血沉加快，C反应蛋白升高，但摄片检查未见腰椎异常，被拟诊断为椎间隙感染，为保证研究对象同质性，我们制订了如下纳入和排除标准：（1）年龄在18～65岁之间，为第一次接受椎间盘手术；（2）一般状况可，未合并有其他严重疾病；（3）术后确有椎间隙感染发生，实验室和影像学检查确诊；（4）患者有医保或合作医疗；（5）知情同意。随机将研究对象分为A组及B组，A组25例患者中男19例，女6例，患者平均年龄（41.2±5.9）岁，术后重新出现症状平均时间为（14.38±3.24）d，在原发部位方面，腰4 ～ 5有16例，腰5骶1有6例，腰4 ～ 5合并腰5骶1有3例。B组25例患者中男18例，女7例，患者平均年龄（40.9±5.5）岁，术后重新出现症状平均时间为（13.68±3.19）d，在原发部位方面，腰4 ～ 5有17例，腰5骶1有6例，腰4 ～ 5合并腰5骶1有2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组治疗方法 A组采用脊柱后路椎间盘镜手术进行治疗，患者俯卧位，进行消毒后局部麻醉，在上次手术切口处入路，可视患者情况，延长1cm左右，皮下分离至健侧。使用C臂X线机辅助，在椎板处置入肌肉扩张管和工作通道。将内窥镜置入工作通道，调解焦距至视野清楚，去除椎板上及其间隙中的软组织，分离椎板下黄韧带起点，并切除下缘少量骨质，剥离黄韧带，用手枪钳逐步清理，是硬膜及健侧沈静根显露，后使用髓核钳、刮匙逐步清除，之后用冰盐水冲洗椎间隙，关闭切口。术后要求患者严格卧床6周以上，并口服抗生素2周，在手术后1周拆线，行石膏外固定，卧床6周后可下床活动，拆除外固定时间视患者情况而定。

1.2.2 B组治疗方法 B组采用常规保守治疗方法，包括（1）严格卧床休息；（2）口服曲马多或吗啡类镇痛剂；（3）静脉使用糖皮质激素，使用2周；（4）静脉使用抗生素，使用12～24周；（5）加强营养等辅助治疗。

1.3 研究指标及评价方法

1.3.1 临床疗效比较 我们按照类似文献中的疗效标准[6]，将临床疗效分为优良可差四个等级（见表1），比较两组患者临床治疗有效率（优+良）之间的差异。

1.3.2 术后疼痛水平的变化 使用视觉模拟评价系统（VAS），在确诊时、术后1周（B组服药1周，下同）、1个月及3个月时，比较两组患者腰腿疼痛水平。

1.3.3 C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）和血沉指数（erythrocyte sedimentation tate，ESR）水平的变化比较两组患者治疗过程中CRP和ESR水平的变化。

1.3.4 两组患者疾病相关生活质量的比较 综合使用《WHOQOL-100生活质量评分系统》、《JOA日本骨科学会评分系统》和《ODI伤残评分系统》，对两组患者的心理症状水平、躯体症状水平和社会功能障碍等三项生活质量指标进行统计和比较。

1.4 统计方法

所有数据经Epidata1.10双向核查输入计算机，使用SAS9.0进行统计分析，计量资料采用（）表示，A组与B组患者组间各指标比较使用两独立样本t检验方法，率的比较使用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

在临床疗效的比较中，A组中分别有17例和6例患者达到优或良，B组则为11例和5例，经x2检验，A组患者临床治疗有效率（92.00%）显著高于B组（64.00%）（x2=5.71，P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后疼痛水平的比较

研究结果显示，在治疗前，两组患者疼痛水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），而随着治疗的开展，两组患者疼痛水平均有不同程度的下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。在治疗后，A组患者的疼痛水平评分要显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者CRP和ESR水平的比较

研究结果显示，在治疗椎间隙感染前，两组患者CRP和ESR比较，差异无统计学意义（P>0.05），

经过治疗，两组患者CRP和ESR较治疗前差异有统计学意义（P<0.05），在治疗后，A组患者CRP和ESR皆显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者疾病相关生活质量的比较

研究结果显示，在心理症状水平、躯体症状水平和社会功能障碍三项评价患者疾病相关生活质量的指标比较中，A组得分均高于B组，其差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

腰椎间盘术后椎间隙感染的具体原因尚无权威阐述，但可能与细菌感染、无菌性炎症或自身免疫性反应有关，结合相关研究[7-9]，我们认为，椎间盘手术时间过长，无菌操作不严格、手术视野受到污染及患者自身免疫力低下都是发生术后椎间隙感染的危险因素，以往，我们通常采用保守治疗方法对术后椎间隙感染进行治疗，但临床效果并不理想，往往需要长时间大量服用抗生素，且治疗过程中，患者疼痛的临床症状并不能快速得到缓解[10-11]。手术治疗是另外一种治疗策略，其目的是通过切开减压，清除椎间隙中的坏死组织，通过局部灌注抗生素等方法，使药物更有效的发挥抑制感染的作用，进而可以更快速的改善患者临床症状，从病灶处遏制感染[12-13]。本研究认为，对于符合手术指征的患者，都应尽早选择手术方式治疗椎间隙感染。在入路方式的选择上，本研究认为，虽然前路手术能够更有效的清除病灶，并更彻底的减压，且对腰椎后结构不造成破坏，但手术相对后入路更大，且要重新制造一个切口，患者往往难以接受。在本研究中，使用后入路方式进行手术，其具有如下优点：（1）快速缓解厕腰肌痉挛症状，改善患者临床症状；（2）其更微创；（3）健侧后入路，视野清楚，不易损伤神经血管；（4）不另作切口，较美观。除需要术者要有较高的椎间盘镜操作技术外，此手术方法完全可以达到前入路手术的效果，且远远高于保守治疗方案效果。endprint

本研究结果显示，A组患者达到优或良效果的比例要显著高于B组（P<0.05），这充分证明了后路手术相比于保守治疗在术后椎间隙感染中的优势效果，同时，本研究结果显示，随着治疗的开展，两组患者的疼痛水平都是下降的，在确诊时和治疗1周时，两组患者疼痛水平差异无统计学意义（P>0.05），在治疗1个月和治疗3个月时，A组患者疼痛水平得分要显著低于B组（P<0.05）。我们认为，这说明了后路手术对于缓解患者临床症状的作用，而之所以治疗1周时疼痛水平未见差异，则可能是因为A组患者正处于二次手术的应激期，且椎间盘镜手术或多或少都会造成一定的组织损伤，所以在术后短期内，其疼痛水平与B组相比无差异，但这不影响其在之后快速缓解患者疼痛水平的作用。本研究结果显示，在治疗椎间隙感染前，两组患者CRP和ESR无统计学意义（P>0.05），经过治疗，两组患者CRP和ESR较治疗前皆有显著下降（P<0.05），在治疗后，A组患者CRP和ESR皆显著低于对照组（P<0.05）。CRP和ESR的上升，是临床上用于诊断术后椎间隙感染的重要实验室指标[14-15]，此两项指标的快速下降，说明了患者椎间隙感染情况正得到有效控制，而A组患者CRP和ESR较B组低，则说明了后入路手术比保守治疗在疾病控制方面更有效。另外，对于椎间盘突出症患者的生活质量一直是一个广受关注的问题，而本研究中，A组患者更是二次手术患者，所以其生活质量更应该受到关注，本研究结果显示，在心理症状水平、躯体症状水平和社会功能障碍三项评价患者疾病相关生活质量的指标比较中，A组得分均高于B组，其差异有统计学意义（P<0.05）。这说明虽然A组患者进行了二次手术，但其生活质量并未受到影响，且由于其快速改善临床症状和相对较短的治疗周期，其生活质量反而比保守治疗的B组患者高。

综上所述，我们认为，后路手术可以有效治疗腰椎间盘术后椎间隙感染，其可提高临床治疗效果、快速改善患者临床症状、提高患者生活质量。值得在临床上推广使用。

[参考文献]

[1] 王洪伟，周跃，李长青，等.创伤性脊柱骨折患者流行病学分析[J].中华创伤杂志，2012，28（11）：988-992.

[2] 孟升.脊柱手术后并发深静脉血栓的研究现状[J].医学综述，2013，19（2）：311-313.

[3] 丁杰.后路椎间盘镜手术与开放椎板开窗手术治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].山东医药，2013，53（25）：83-85.

[4] 李长青，周跃，王建，等.经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（11）：969-974.

[5] 郑月焕，曹鹏，陈哲，等.脊柱感染[J].国际骨科学杂志，2014，35（1）：24-26.

[6] Teli M，Lovi A，Brayda-Bruno M，et al.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy[J].Eur Spine J，2010，19（3）：443-450.

[7] 刘刚，郝杰，蒋电明，等.1例椎间隙感染的误诊讨论[J].重庆医科大学学报，2012，37（2）：190-192.

[8] 张亮，张文捷，赵春明，等.腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（12）：1026-1030.

[9] 温冰涛，张西峰，王岩，等.经皮内窥镜治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理[J].中华外科杂志，2011，49（12）：1091-1095.

[10] 俞雷钧，张春，刘宏，等.腰椎间盘术后椎间隙感染9例临床分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2614-2616.

[11] 蔡卫华，张宁，金正帅，等.原发性腰椎间隙感染的诊断和治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（2）：132-137.

[12] 陆禹严，陈海，郑杰，等.后路椎间融合内固定治疗成人原发性腰椎间隙感染8例[J].重庆医学，2012，41（27）：2871-2873.

[13] 曹治东.椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连发生机制及预防研究进展[J].重庆医学，2012，41（21）：2207-2209.

[14] 纪新梅，贾冰，仇思武，等.C反应蛋白在颈腰椎间盘突出症微创术后椎间隙感染鉴别中的应用[J].国际医药卫生导报，2010，16（22）：2752-2753.

[15] 张熙明，廉凯.后路病灶清除并植骨内固定治疗原发性腰椎间隙感染[J].生物骨科材料与临床研究，2012，9（2）：23-25.

（收稿日期：2014-12-16）endprint