王坚??李淑珍等

[摘要] 目的 探讨老年（70岁以上）冠心病患者冠状动脉旁路移植术（CABG）的术式选择、临床疗效和围术期处理。方法 选择2005年1月～2013年12月间58例≥70岁接受冠状动脉旁路移植术的患者，分为非体外循环冠状动脉旁路移植术组（OPCAB）36例和体外循环下冠状动脉旁路移植术组（ONCAB）22例，比较两组临床疗效、术后死亡率及并发症的发生情况。 结果 OPCAB组和ONCAB组的手术时间为（178.47±28.72）min和（257.35±30.53）min、呼吸机辅助时间（10.10±7.32）h和（16.24±7.25）h、术后住院时间（8.3±2.5）d和（12.6±3.5）d，差异有统计学意义（P<0.05），但两组在术后死亡、脑卒中等并发症方面无统计学意义（P>0.05）。 结论 CABG术式的选择不影响高龄冠心病患者的预后，手术方案的个性化制定和围术期的密切监护，是确保手术疗效的关键。

[关键词] 冠状动脉旁路移植术；体外循环；非体外循环；老年；预后

[中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）08-150-04

Clinical research of the coronary artery bypass graft for elderly patient

WANG Jian LI Shuzhen ZHAO Long GUO Junxiao ZHANG Yulong GAO Rong LIU Zhiping ZHU Xianming

Department of Cardiovascular Surgery，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China

[Abstract] Objective To explore the selection of operation，clinical efficacy and perioperative treatment of coronary artery bypass graft for elderly patients （above 70 years old）. Methods 58 patients，who were above70 years and given coronary artery bypass grafting from 2005 January to 2013 December，were selected and divided into the off-pump coronary artery bypass grafting group （OPCAB group） in 36 cases and on-pump coronary artery bypass grafting group （ONCAB） in 22 cases.The clinical curative effect，the postoperative mortality and complications of two groups were compared. Results The operation time （178.47+28.72）min，the time of mechanical ventilation （10.10±7.32） hours，hospitalization time and postoperative （8.3±2.5） days of OPCAB group were significantly shorter then those of the ONCAB group （257.35±30.53） minutes，（16.24±7.25）hours，and（12.6±3.5）days， （P<0.05），but the incidence of the postoperative death，stroke and other complications of two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion The choice of CABG operative method did not affect the prognosis of elderly patients with coronary heart disease.The operation scheme formulation of operation scheme and close perioperative monitoring are the keys to ensure the efficacy of operation.

[Key words] Coronary arterybypass grafting；On-pump；Off-pump；The elderly；Prognosis

冠状动脉旁路移植手术（CABG）是外科治疗冠心病的主要手段，目前已是一种稳定而成熟有效的技术，近年来在全国逐渐推广，主要适用于对内科治疗（药物、PCI）无效的冠心病患者，对高龄、多支病变、陈旧心肌梗死、心功能较差的患者仍具有良好的安全性，而对于并发室壁瘤、室间隔穿孔、瓣膜病变的患者则是唯一的选择。随着心脏外科手术技术及器械的不断提高及发展，老年冠心病患者接受冠状动脉旁路移植术的比例逐年增多，然而年龄仍然是影响手术疗效的重要因素之一[1-3]。老年

患者多合并高血压、糖尿病、肾功能不全等并发症，围术期死亡率和并发症发生率相对较高。现总结我科收治的年龄≥70岁行冠状动脉旁路移植术的患者58例，旨在探讨老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术的术式选择、临床疗效和围术期处理特点。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月～2013年12月在我院心脏外科行冠状动脉旁路移植术且年龄≥70岁患者58例，其中男35例，女23例。年龄70～88岁，平均（72.5±8.5）岁，合并室壁瘤5例，二尖瓣病变6例，联合瓣膜病变2例。并存高血压30例，糖尿病26例，慢性阻塞性肺病15例，脑卒中病史35例，肾功能不全13例。纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ级28例、Ⅲ级25例、Ⅳ级5例，超声心动图LVEF<50%43例。病变累计范围按照冠状动脉造影显示所侵犯的血管数目计数，单支病变5例，2支3例，3支29例，左主干21例。其中36例行非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB），22例行体外循环下冠状动脉旁路移植术（ONCAB）。常规应用大隐静脉和左乳内动脉作为旁路移植材料，全组平均移植血管（3.5±1.1）支。根据术式不同分为OPCAB和ONCAB两组，其术前资料见表1。

1.2 方法

手术均在全麻下经胸部正中切口入路，取左侧乳内动脉，同时取大隐静脉备用。（1）体外循环下冠状动脉旁路移植术（ONCAB）：全量肝素化后经主动脉及右心房插管建立体外循环，主动脉阻断后顺灌含钾温血停跳液，显露目标血管，7-0 Prolene线做旁路与目标血管吻合，依次为钝缘支，右冠或后降支，最后吻合前降支与乳内动脉。远端吻合完毕后，开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，在主动脉夹侧壁钳，打孔做移植血管近端与升主动脉吻合。（2）非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）：半量肝素化，保持全血激活凝固时间（ACT）在250～400s，在左下肺静脉与下腔静脉入口之间的心包壁层缝一根牵引线，拉紧后抬高心脏，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉，使用胸骨牵开器和心脏稳定器将靶血管局部固定，用钝头针缝置冠状动脉阻断带，切开血管后阻断近心端，先用7-0 Prolene线作左侧乳内动脉与前降支吻合。建立前降支血供后再行其他靶血管的吻合。

1.3 评价指标

详细记录患者的手术时间，呼吸机辅助时间，术后住院时间，术后胸液引流量，围术期输血情况，住院死亡率，以及脑卒中、心肌梗死、肺栓塞等并发症的发生情况。我们预设OPCAB术后的全因死亡及移植血管闭塞为主要终点评价指标。次要的预设终点评价指标包括脑卒中、心肌梗死、肺栓塞、因出血二次开胸、术后胸液引流量及术后输血情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件，分类变量用频数来描述，连续型变量用（）描述。同时用t检验和x2检验分别对这两种变量进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者手术转归情况

围术期死亡5例，病死率8.6%：2例患者术后无法正常停机，术中放置主动脉球囊反搏后返回ICU，大量使用血管活性药物仍无法维持正常循环，最终仍死于循环衰竭；1例患者术后当夜出现吻合口大出血，紧急二次开胸吻合口加针缝合，返ICU后反复循环衰竭，死亡；1例急性心肌梗死合并室壁瘤、室问隔穿孔患者，术后出现顽固低心排血量，死亡；1例患者术后出现心室颤动，心脏按压复律后，再次出现心室颤动，电除颤无效，死亡。53例生存患者随访随访4～24个月，平均（14.6±4.7）个月，采用患者来院门诊复查、当地医院检查资料邮寄、电话、传真或发送电子邮件等方式。46例（86.7%）患者心绞痛消失或减轻，心功能改善。

2.2 两组患者临床结果的比较

从表2可知，虽然OPCAB组的手术时间、呼吸机辅助时间、及术后住院时间均短于ONCAB组（P<0.05），但两组在术后死亡、脑卒中等并发症方面无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

近年来，随着外科技术的日益提高，CABG已成为一项很成熟的治疗冠心病的手术。然而高龄患者伴有高血压、糖尿病和呼吸道等多种疾病，手术病死率仍较高，≥70岁患者手术病死率为5%～20%，平均8.9%，明显高于年轻患者[4]；而

随着我国进入老龄化社会，高龄冠心病患者拟行CABG的比例逐年增高。因此，针对这一患者群体合理选择手术方式和围术期处理，是降低手术死亡率、保证手术疗效的决定性问题。

体外循环是心脏外科里程碑式的发明，目前技术已经非常成熟，ONCAB其优势是提供给心脏外科医生一个无血、静止的术野，而搬动心脏对患者的血流动力学不会产生影响，但弊端是非生理性的环境可以引起心肌的缺血再灌注损伤以及体外循环本身引起的副损伤；OPCAB则避免了体外循环、低温对机体功能的损害，手术时间缩短，康复时间较短，但对心脏外科医生、麻醉医生和体外循环医生的要求很高，适应于对体外循环有禁忌的患者，是目前我国CABG的主流术式[5-6]。高龄患者各个器官脏器功能衰退，生理储备较低，合并疾病较多，客观上讲，增加了该人群行CABG的危险性和复杂性。因此，高龄是CABG的独立危险因素之一。本研究结果显示虽然OPCAB组的手术时间、呼吸机辅助时间、及术后住院时间均短于ONCAB组（P<0.05），但两组在术后死亡、脑卒中等并发症方面并无统计学意义（P>0.05）。因此，我们认为CABG术式本身对拟行CABG高龄患者的预后无显著影响[7]，心脏外科团队应更加着眼于患者本身的个体差异，根据术前周密的评估制定个性化的手术方案。

本研究中，我们不难发现高龄患者合并左主干病变的比例并不低，病情较重，心功能较差，无法行介入治疗，而药物保守治疗难于维持循环系统的稳定。本研究有2例患者术前频繁发作心绞痛，在住院等待CABG期间，出现急性左心衰竭、肺水肿，予以紧急气管插管、主动脉球囊反搏[8]后，急诊CABG：1例成功挽救了生命，但术后呼吸机辅助呼吸时间达到1周；另1例术后循环衰竭，死亡。因此，我们认为对于不稳定性心绞痛的患者，特别是发作频繁、有加重迹象的患者，应积极采取急诊CABG；对左主干病变患者，需密切观察病情变化，严格服药、卧床，可按照亚急诊CABG处理[9]。endprint

对于围术期的注意事项，我们有如下几点体会：（1）对于合并高血压、糖尿病、高脂血症的患者，建立体外循环行主动脉插管时应选择合适位置，严格避免粥样硬化斑块脱落引起的并发症，如果升主动脉钙化严重应行股动脉插管或行OPCAB，因此术前常规行胸部CT及头颈部血管超声检查明确血管粥样硬化情况；（2）高龄冠心病患者冠状动脉造影多为两支以上病变，为保护心功能，保证血流动力学稳定，仅选择冠状动脉主要分支进行再血管化，放弃主要分支或虽为主要分支但其远端呈弥漫性阻塞病变者[10-11]，如血液动力学不稳定[12]，及早改为ONCAB[13]。对于术前超声显示乳内动脉血运差或术中游离乳内动脉时发现细小伴斑块者，优先选择或及早改为获取大隐静脉；（3）高龄患者术后应重视营养支持，建议采用胃肠结合静脉途径补液。同时，老年人肺功能较差，加之体外循环后肺间质水肿，术后给予PEEP正压辅助呼吸。血液动力学稳定、肌力恢复后尽早脱离呼吸机，协助患者拍背咳痰，避免肺不张及肺感染的发生。

对高龄CABG患者而言，术前制定个性化方案，平稳度过围手术期尤为重要。只要我们认真对待每一位老年患者，围术期不忽略任何一个细微的环节，则可以取得满意的临床效果。

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（收稿日期：2015-02-04）endprint