朱池钧??肖彦燕

[摘要]目的 探讨腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉，静吸复合全麻在髋关节置换手术中的利弊分析。 方法 选择2011年6月～2012年12月我院收治的120例进行髋关节置换术的老年患者，患者随机分三组：腰硬联合麻醉（CSEA）组，硬膜外麻醉（EA）组，静吸复合全麻（GA）组各40例，对比分析三组患者麻醉的血液动力学，麻醉效果，并发症等。 结果 血流动力学麻醉起效时间，阻滞完全时间，麻醉效果评定，VAS评分，并发症发生率，术后转ICU率，POCD发生率，手术医生对麻醉主观满意度差异有统计学意义（P<0.01），CSEA明显优于其他两组。 结论 腰硬联合麻醉下行髋关节置换术的老年患者血液动力学稳定，起效时间短，镇痛肌松完全，并发症少，术后患者清醒。

[关键词]腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；静吸复合全麻；髋关节置换手术

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-98-04

Analysis of three kinds of anesthesia's advantage and disadvantage used in hip replacement

ZHU Chijun XIAO Yanyan

Department of Anesthesia， Shaoguan Hospital of TCM， Shaoguan 512026， China

[Abstract] Objective To explore the advantage and disadvantage of combined spinal-epidural anesthesia （CSEA）， epidural anesthesia（EA）， and general anesthesia （GA） used in hip replacement. Methods 120 elderly patients treated in our hospital between June 2011 and December 2012 with hip replacement were randomly selected. They were randomly divided into three groups： combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） group， epidural anesthesia （EA） group， and general anesthesia （GA） group， and every group had 40 cases. Hemodynamics， anesthesia effectiveness， and complication of three groups were compared and analyzed. Results The differences of hemodynamics， the onset time， the complete block time， anesthesia effect evaluation， VAS score， complication rate， the rate of postoperative transferred to ICU， the incidence of POCD， and the satisfaction of surgeons to anesthesia between three groups were statistically significant （P<0.01）. The CSEA group is significantly superior to other two groups. Conclusion CSEA in hip replacement of elderly patients has advantages of stable hemodynamic， shorter onset time， complete analgesia and muscle relaxation and less complication， which use for anesthesia postoperative patients are sober.

[Key words] CSEA； EA； GA； Hip replacement

腰硬联合麻醉（CSEA）既保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高[1]，术后能施行镇痛。而髋关节置换多发老年人，重要脏器功能减退，再加上髋关节置换术刺激大，失血多，手术及麻醉耐受能力差，麻醉风险和管理难度增大[2]，给麻醉的选择与处理提出更高要求。现就我院120例高龄患者髋关节置换术选用麻醉方法及麻醉效果、并发症等对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2012年12月我院收治的120例进行髋关节置换手术的老年患者，其中男66例，女54例，将患者随机分为CSEA和EA、GA组。CSEA组40例患者，平均年龄（73±13）岁，平均体重（60±15） kg；EA组40例患者，平均年龄（73±13）岁，平均体重（60±15）kg；GA组40例患者，平均年龄（73±13）岁，平均体重（60±15）kg。所有患者的ASA均在I～Ⅲ级，所有患者的生理指标都符合手术适应范围，可进行髋关节置换手术。三组患者在年龄、体重等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在所有患者在手术前，都进行常规的禁食8h，禁水6h，术前肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，在患者进行手术的过程中，采用光电监护仪监测患者的血压以及脉搏，时刻关注患者的心电图与动脉血压、血氧饱和度的变化情况。

EA组患者进行硬膜外麻醉，穿刺点在L2～3或者是L1～2的椎间隙，完成穿刺置管后，采用3mL浓度为2%的利多卡因作为试验量，在5min之后，进行无脊麻征，然后采用计量为6～10mL的0.75%罗哌卡因溶液（齐鲁天和惠世制药有限公司，H20052716），分次缓慢注入患者的硬膜外腔。在手术过程中，每时隔大概是60min，进行持续麻醉一次，剂量为2.5mg左右即可，根据患者的实际情况，剂量可做适当的增加，但是不可超过7mg，阻滞平面上界保持在T10以下的状态之中。

CSEA组患者是腰麻联合硬膜外麻醉，穿刺点为L3～4，选好穿刺点后进行硬膜外穿刺，完成穿刺工作， 采用针内针把剂量为2mL的0.75%盐酸罗哌卡因溶液，与脑脊液混合，稀释后为3mL的剂量即可，再缓慢注入到蛛网膜下腔当中，在手术的过程中，需要结合手术时间的长短，追加使用罗哌卡因，罗哌卡因的使用剂量保持在3～4mL的范围之内。

GA组是气管插管麻醉，静推维库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，H19991172）0.1mg/kg，丙泊酚（清远嘉博制药有限公司，H20051842）1.5～2mg/kg，芬太尼2～3μg/kg麻醉诱导后，气管插管行IPPV通气，潮气量6～10mL/kg，频率10～12次/min，术中持续吸入异氟醚（鲁南贝特制药有限公司，H20020267）0.5～2MAC，根据需要间段给维库溴胺维持，丙泊酚和芬太尼微量泵维持。

1.3 评价方法

观察麻醉前T0，硬外置管后10min或气管插管T1，切皮T2，骨水泥后T3，术后15min或气管拔管T4的心率及平均动脉压的变化及差异，麻醉起效时间，阻滞完全时间，麻醉效果评定，VAS评分，并发症发生率，术后转ICU率， POCD发生率，手术医生对麻醉主观满意度并进行组内，组间比较分析。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS19.0软件进行数据处理，计量资料用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD和Bonferroni法，计数资料用卡方检验Fisher 精确概率法检验麻醉效果，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组生命体征比较

CSEA组患者其血流动力学较稳定。T0三组比较差异无统计学意义（P>0.05） GA、EA组在T1、T2、T3、T4的平均动脉压（MAP）和心率（HR）与CESA组比较有明显差异（P<0.05）； GA、EA组差异无统计意义（P>0.05）。组间LSD P<0.05，Bonferroni P<0.05。见表1 ～ 2。

2.2 三组并发症发生率比较

CSEA或EA组因麻醉平面高或血压低等原因进PACU观察，而GA组所有患者均进入PACU观察，有10%左右因呼吸功能衰退或苏醒时间延长等进ICU，CSEA组并发症、转ICU率、术后认知功能障碍、术后VAS评分，术后肺部感染明显低于其他俩组，有明显差异（P<0.05）；GA、EA组差异无统计意义（P>0.05）。组间LSD P<0.05，Bonferroni P<0.05。见表3。

2.3 三组起效时间、阻滞完全时间、麻醉效果比较

麻醉起效阻滞时间、阻滞完全时间、麻醉效果、手术医生对麻醉主观满意度CSEA组均明显优于GA、EA组，x2=14，P=0.000，Fisher=96.55，P=0.000有明显差异（P<0.05）； GA、EA组差异无统计意

3 讨论

随着科学技术的发展，髋关节置换术是目前公认治疗晚期髋关节疾病的最有效手段，但髋关节置换术具有创伤大，出血量多，术中摘除股骨头颈部，打磨髓腔，髋臼，使用骨水泥，肢体牵引复位等操作不同程度的影响患者生命体征[3]，加之老年患者常夹杂多种合并症，手术和麻醉的风险大，高龄增加了更多的危险[4]，但麻醉风险与并发症的相关性要远远超过年龄本身[5]。因此，正确选择科学、安全、有效的麻醉方式，是提高围术期安全性，减少术后并发症的关键。

进行髋关节置换术可采用全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉，若是患者所选用的是全麻，则需要采用多种药物联合使用气管插管静吸复合麻醉，该麻醉方式最大的特点就是具有良好的通气性，并且供氧较好。但是，此麻醉方式存在的缺点是患者进行诱导与拔管时，患者会引起强烈气管应激反应[6]，产生血液动力学过度变化，易导致高血压，心肌缺血、心率失常、脑血管意外等。年老患者大多有慢性阻塞性肺气肿，容易出现呼吸系统并发症，术后呼吸衰竭的的发生率明显上升[7]。全麻还会延长患者苏醒时间，肺部容易受到感染等，据报道老年患者行股骨颈，骨折内固定手术的老年患者POCD的发病率高达44%[8]，岑雁源等[9]认为POCD不利于患者，特别是老年患者围术期治疗对于老年患者来说，轻微认知功能减退即可显著增加发生老年痴呆的危险[10]。CESA组POCD发生率明显低于GA组（P<0.05）。因此，进行髋关节置换术不适合采用此麻醉方式。硬膜外麻醉需要较长时间进行诱导，且肌松不够，给手术医生操作增加难度，手术医生对麻醉主观满意度与肌松和镇痛是否充分有很大联系。老年患者的椎间孔闭塞，椎管狭窄，而且老年人多有不同程度的听力减弱或老年痴呆，对阻滞平面陈述不清，使麻醉诱导时间延长，较难掌握合适的麻药剂量，极少容积的局麻药都有可能引起极广泛的麻醉平面，致使麻醉平面过广或阻滞不全[11]，易引起心血管意外和呼吸抑制，发生休克等急症时也不便于抢救措施的即刻实施，目前大部分学者[12-13]主张不单独在老年人髋关节置换中使用此种麻醉方式。而腰硬联合麻醉综合了硬膜外麻醉的所有优点，还具有蛛网膜下腔阻滞麻醉的优点，使用药量小，麻醉效果好，麻醉起效快，麻醉平面较易调控，镇痛与肌松满意，麻醉时间随意延长，用药量可控性高，对呼吸，循环系统抑制轻，术中、术后意识清醒，并发症的发生率较低，便于术后镇痛。

综上所述，髋关节置换术进行回顾性分析结果显示，患者使用腰硬联合麻醉起效时间短，麻醉效果佳，并发症减少，术后患者清醒，便于术后护理，值得在临床医学中推广与使用。

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（收稿日期：2014-11-15）