丁爱春?邱博

[摘要] 目的 探讨糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗小儿重症病毒性心肌炎的临床价值。 方法 选择患儿80例，分为两组，各40例，对照组采用对症支持及治疗糖皮质激素治疗，观察组在对照组的基础上使用丙种球蛋白，比较两组心肌酶变化情况，并统计两组临床疗效。 结果 治疗后观察组心肌酶中CK、CK-MB及LDH均显著低于对照组（P<0.05），观察组显效率高于对照组（P<0.05），无效率低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。 结论 糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗小儿重症病毒性心肌炎，能有效改善患者心肌功能，减轻心肌损伤，提高临床疗效，值得临床推广。

[关键词] 糖皮质激素；丙种球蛋白；小儿；重症病毒性心肌炎

[中图分类号] R725.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-59-03

The clinical value of glucocorticoid combined with gamma globulin for children with severe viral myocarditis

DING Aichun1 QIU Bo2

1.The Hospital of the Town of Huangsongdian of Jiaohe City in Jilin Province，Jiaohe 132505，China；2.Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Jilin University，Changchun 130000，China

[Abstract] Objective To study the clinical value of glucocorticoid combined with gamma globulin for children with severe viral myocarditis. Methods 80 cases with severe viral myocarditis of children were divided into two groups，each 40 cases，the control group were used symptomatic and supportive treatment，and used glucocorticoid，the observation groups were used gamma globulin on the basis of control group，then cardiac enzyme changes were compared and clinical efficacy were statisticed. Results After treatment， the observation group with cardiac enzymes with CK，CK-MB and LDH were significantly lower than control group（P<0.05），efficiency with the observation group was higher than control group（P<0.05），no less efficient with the observation group was less than control group（P<0.05）. Conclusion Glucocorticoid combined with gamma globulin for children with severe viral myocarditis can effectively improve cardiac function of patient and reduce myocardial injury and improve clinical efficacy，so it is worthy of promotion.

[Key words] Glucocorticoid；Gamma globulin；Children；Severe viral myocarditis

急性病毒性心肌炎是指病毒侵袭心肌细胞，导致心肌细胞发生调亡、变性及炎症的急性病变过程[1]。多发生于学龄前及学龄儿童，其发病率有着逐渐升高的趋势，病情严重的甚至会出现心力衰竭、心源性休克和严重心律失常并最终导致死亡。与心肌炎相关的主要病毒有：最为常见的柯萨奇B1～B5；柯萨奇A4、A16型；埃可病毒9、11、22。发病与否及病情轻重都受到病毒致病力及患者的易感性影响。研究提示，其大部分发病患者之前均有上呼吸道感染或肠道感染史，提示其机体受到病毒入侵，且有病毒感染加重表现[2]。同时有约30%左右患者发病前无明确病毒感染表现，其心肌损伤则主要属于细胞介导的自体免疫机制，因此在对待心肌炎时，病毒感染多被认为是免疫反应的启动者，在治疗时选择免疫抑制类药物比抗病毒更为有效[3]。故本研究主要采用丙种球蛋白联合大剂量糖皮质激素治疗小儿急性重症病毒性心肌炎，取得一定临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年12月我院收治的重症病毒性心肌炎患儿80例，按照随机数字法分为两组，各40例，其中观察组：男23例，女17例，年龄1～12岁，平均（3.1±0.5）岁，发病前存在有明确的病毒感染史者29例，临床表现：存在心力衰竭者21例，合并心脏扩大者20例，存在心源性休克者3例，合并严重心律失常者23例；对照组：男24例，女16例，年龄1～12岁，平均（3.2±0.5）岁，发病前存在有明确的病毒感染史者28例，临床表现：存在心力衰竭者20例，合并心脏扩大者21例，存在心源性休克者4例，合并严重心律失常者24例，两组性别、年龄、病毒感染史以及临床表现等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

患者需保持卧床休息，对于体温过高者可通过药物或物理方式进行降温，如果患者出现心烦气躁，伴有心、腹等疼痛，给予苯巴比妥肌肉注射，如果疼痛非常剧烈可静脉注射阿片类镇痛药物，同时静脉补充极化液，使用糖皮质激素类药物治疗，观察组则在对照组的基础上使用丙种球蛋白（江西博雅生物制药股份有限公司，S10980010），首剂400mg/kg，之后以200mg/kg进行维持，并检测患儿血清IgG水平，并根据其临床炎症反应症状，最短每周给予1次治疗，连续治疗1月后比较两组心肌酶变化情况，并统计两组临床疗效。

1.3 疗效判断标准[3]

显效：用药后患者主要病情症状消失，心胸异常比例减小、并发症有明显缓解、通过彩超检查心脏已经恢复正常。有效：用药后患者主要病情症状是有所改善，心电图检测正常或有好装，胸片、彩超检测有明显好转。无效：用药后经检测没有任何改善甚至出现病情恶化。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0进行，计量资料以（）表示，组间比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌酶改变情况比较

治疗后观察组心肌酶中CK、CK-MB及LDH均显著低于对照组（P<0.05）。

2.2 两组临床疗效比较

观察组显效率为37.5%，显著高于对照组的15.0%（x2=5.230，P=0.022），观察组无效率仅为10.0%，显著低于对照组的62.5%（x2=21.636，P=0.000）。

3 讨论

针对病毒性心肌炎目前尚无特效药物治疗，近年类国内外基础与临床研究均提示丙种球蛋白在治疗病毒性心肌炎方面能够发挥中较好的临床效果[4]。丙种球蛋白主要来自于献血，其包含广谱的抗细菌和抗病毒免疫球蛋白G抗体，在面对普通的感染性疾病时能够建立免疫保护屏障，并缓解患者临床症状，临床将其用于感染性基本的防治已经得到广泛认可。近年来其应用于治疗病毒性心肌炎，改善患者心肌功能，但其具体作用机制尚未明确。将丙种球蛋白通过静脉滴注的方式作用于机体，可显著提高人体抗体滴度，能够在一定时间内提高患者免疫力，增强机体抵抗力[5]。通过抗体与抗原的作用，将治病病毒进行中和甚至达到消灭病毒的目的。本研究主要在使用糖皮质激素的基础上联合使用丙种球蛋白，以更好的探讨丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎的临床价值。病毒性心肌炎其临床病理生理过程主要包括：病毒在心肌细胞内不断复制过程，其主要由病毒引起心肌细胞的直接损伤；同时病毒还将造成机体免疫系统的异常，发生免疫性心肌损伤，导致大面积的心肌细胞的凋亡以及心肌间质细胞内的单核细胞等炎症细胞的浸润[6]。其中，重症心肌炎导致的患者临床表现主要以第二阶段，免疫反应损伤所引起的病理改变更为严重。急性病毒性心肌炎发病后，患者很快会出现严重心力衰竭、心律失常等多脏器功能损害，甚至危及生命[7]。但是当患者同时患有心律失常，就不能给予抗心律失常药物，因此类药物会伴有心肌负性作用，从而加重病情发展。以往研究已经证实，丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎主要通过以下几方面机制进行：（1）通过大量抗体将心肌病毒进行迅速有效的清除，从而防止感染及进一步的心肌损伤[8]。（2）稳定机体免疫系统，抑制自身免疫反应，改善心肌炎症，通过减少炎症性细胞因子，从而抑制心肌的负性肌力作用，达到有效的维持心肌细胞结构与功能的稳定性的作用[9]。

本研究观察组在对症支持处理的基础，使用糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，发现治疗后观察组心肌酶中CK、CK-MB及LDH均显著低于对照组，在整体疗效方面，观察组显效率显著高于对照组，无效率显著低于对照组。其中使用的皮质激素能够有效抗炎、解毒、抗休克等，还具有一定的改善心肌功能效果。因为皮质激素会阻滞干扰素的合成，加速病毒复制，导致病情加剧，因此不能用于心肌炎早期治疗。但可在危重患者短期使用。主要是因为糖皮质激素能够阻滞抗原抗体反应，降低毒素效果，提高心肌细胞溶酶体膜的稳定性，帮助疏通传导、提高机体应激能力。恰当的使用有助于危重患者渡过险情[10]。针对使用大剂量的糖皮质激素仍不明确的改善的患者，本研究联合使用丙种球蛋白治疗，静脉入血丙种球蛋白是一种广谱的抗病毒、细菌以及其他致病微生物的生物制剂，其主要是通过提高机体IgG抗体水平[11]，大幅提升机体的抗病毒感染的能力，其中高浓度的中和抗体，能够与病毒进行结合，从而阻滞病毒复制；丙种球蛋白还能够调节机体免疫状态，抑制免疫损伤[12]。通过本组研究我们认为：针对小儿重症病毒性心肌炎，使用糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，能有效改善患者心肌功能，减轻心肌损伤，提高临床疗效，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-12-08）