张明明?李玉东

[摘要] 目的 了解急性冠脉综合征患者二级预防药物使用状况；比较急性冠脉综合征患者出院一年内规范化二级预防用药和常规用药依从性、生化指标、血压，评定规范化用药与常规用药患者预后结果及主要事件的关系。 方法 急性冠脉综合征住院患者251例，随机分为规范化组（A组）和常规组（B组），以调查问卷为工具，A组依照指南要求强化详细的药物指导和生活方式干预措施进行危险因素控制，B组进行常规随访，期间不予以特殊干预。比较两组患者出院一年后门诊复查生化指标检查、血压、MACE 事件、药物依从性上的差异。 结果 两组在基线水平上无明显的差异。随访一年后，A组患者药物依从性较好（阿司匹林100.0%，他汀100.0%，β-blocker 98.9%，ACEI/ARB 98.9%），而B组相对较差（阿司匹林99.2%，他汀78.6%，β-blocker 60.2%，ACEI/ARB 58.0%），两组患者的他汀、β-blocker、ACEI/ARB三类药物依从性存在显著的统计学差异；血压不具有统计学差异；A组的总胆固醇和低密度脂蛋白较B组低，甘油三酯、高密度脂蛋白和血糖未显示出明显差异；在主要终点心脏不良事件（MACE）上，A组MACE事件发生率较B组低，具有统计学差异。 结论 目前我国二级预防用药存在明显差异性，经过强化规范化治疗对出院的急性冠脉综合征患者可以明显减低心脏不良事件的发生率。

[关键词] 急性冠脉综合征；二级预防；规范化治疗

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）06-14-04

Comparison of standard secondary prevention and regular secondary prevention of ACS （acute coronary syndrome） patients： 12-month follow-up result

ZHANG Mingming1 LI Yudong2

1.Xinxiang Medical University， Xinxiang 453003， China；2.Department of Cardiology， Nanyang Central Hospital， Nangyang 473009， China

[Abstract] Objective To investigate the consumption of secondary prevention drugs in acute coronary syndrome patients； To compare drug adherence， blood pressure， and biochemical indicators between standard secondary prevention and regular secondary prevention of ACS patients discharged from hospital so as to assess the relationship between standardized treatment with conventional treatment prognosis of patients and major events. Methods A total enrollment of 251 hospitalized patients with ACS were randomly assigned to 2 groups： standardization group （Group A） and conventional group （Group B） . Questionnaire is the research tool. Group A are required to strengthen the detailed guidance and lifestyle interventions in accordance with the guidelines for risk factor control， and Group B were not given special intervention. Then after 12-month follow-up， we contrast the differences between these 2 groups discharged from hospital in the biochemical indicators， blood pressure， MACE， and drug adherence. Results There was no significant difference in baseline levels. After 12-month follow-up， Group A has better drug adherence （aspirin 100%，statins 100%，β-blocker 98.9%，ACEI/ARB 98.9%） than Group B （aspirin 99.2%，statins 78.6%，β-blocker 60.2%，ACEI/ARB 58.0%）. There was significant statistical difference in stains， β-blocker， drug adherence of ACEI/ARB， but there was no statistical difference in blood pressure. Group A has a lower cholesterol and LDL than Group B， and there was no significant difference in TG， HDL， and plasma glucose； Group A has lower MACE than group B， have statistical difference. Conclusion There exists significant differences in secondary prevention medication in China. The strengthened standardized treatment for ACS patient discharged from hospital can significantly reduce the incidence of cardiac adverse events.

[Key words] Acute coronary syndrome； Secondary prevention； Standarized treatment

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）

是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 [1]，主要类型包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，患者在发病后的数月内处于再梗、缺血、中风和心源性猝死等不良事件的高发期[2]。也是目前中国成人心脏病住院和死亡第一位原因[3]，近年来，急性冠脉综合症的二级预防[4-5]日益受到关注，二级预防的目标是减少冠状动脉不良事件及其并发症的发生率、降低心源性猝死和病死率，并提高患者的生活质量[6]，大规模临床试验证明规范化治疗可以明显减低不良事件发生率，但仍有部分患者在有效的治疗后出现症状的复发、病情加重甚至死亡，其中的原因包括住院系统的管理不完善和对出院后系统的规范化治疗上的重视不足，为改善现状，本研究以美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）以及欧洲心脏协会（ESC）对冠心病的二级预防规范化的指南为标准，对患者出院后进行为期一年的随访，评价强化规范化的二级预防对急性冠脉综合征预后不良事件的影响[7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

均取南阳市中心医院2012年12月～2013年7月符合急性冠脉综合征诊断标准的251例住院患者。根据典型临床症状、心电图、冠状动脉造影及心肌损伤标志物测定确诊，平均病程5～10年。随机分为规范化随访组及常规随访组。其中男188例，女63例，平均年龄（60.2±12.6）岁，包括急性心肌梗塞92例，不稳定心绞痛159例，不排除同时合并高血压，糖尿病病史；排除患者合并严重其他脏器及活动期肝炎、严重肝功能损害、肾功能衰竭、肾上腺皮质功能不全、肿瘤疾病等系统疾病，不能正常交流，不配合此次调查研究者；药物过敏不能耐受者均不能参加此研究。

1.2 研究方法

住院时采集基本信息（包括性别、年龄、疾病分类、合并症、危险因素）、所有药物的服用情况等。住院体格检查包括体重指数、静卧30min后血压和心率，反复测量不少于两次，入院后次日空腹进行生化检查，主要包括血脂及血糖的测定。出院时医嘱药物包括阿司匹林[8]、他汀、β-blocker、ACEI/ARB。根据调查情况分组，入选后由专人管理，出院后进行门诊及电话随访，A组每3个月进行一次随访，B组6个月随访一次。A组每次随访内容为二级预防用药加强及生活方式干预，同时，要求来院体检（生化、血压、心率）及进行药物调整；B组不予以特殊干预。

终点事件为主要心脏不良事件（MACE），包括心源性死亡、非致死性心梗、靶血管再次血运重建以及脑卒中的发生。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（）表示，计数资料用率（%）表示，各组间的均数比较采用t检验，率的比较采用x2检验，检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标基线水平的比较

急性冠脉综合征住院患者251例，A组104例；B组147例。在随访过程中A组失访5例、B组失访11例。入选患者的临床基本信息、疾病种类、危险因素的基线水平（年龄、性别、血压、体重指数）之间均无统计学差异，具有可比性。见表1。

2.2 1年随访后结果

两组的血脂水平上有一定的差异，其中A组的总胆固醇、低密度脂蛋白水平较B组水平低，且具有统计学差异，空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白无统计学差异；收缩压和舒张压亦不具有统计学差异。用药依从性方面，阿司匹林的用药依从性无统计学差异，他汀类药物、β-blocker、ACEI/ARB的用药依从性A组明显高于B组。主要终点心脏不良事件（MACE）发生率方面， A组发生率明显低于B组，具有统计学差异。见表2。

3 讨论

本试验采集的病例的临床基线水平基本处于一致，无统计学差异，因而可以认为分组有效，即可以进行规范化随访组（A组）与对照组（B组）预后情况不同的比较。急性冠脉综合症二级预防用药的12个月随访研究结果显示，在血压、空腹血糖的控制方面，规范化随访组（A组）与对照组（B组）并无显著的统计学差异，这可能是由于样本量（n=251）较小的缘故，因而并不排除两者实际上具有差异的可能性。

规范化随访组显示出了较高的二级预防用药的依从性（包括他汀、β-blocker、ACEI/ARB三类药物，阿司匹林除外）和较好的预后指标：低密度脂蛋白、总胆固醇均较对照组低，MACE也较对照组低，因而可以认为在本试验中所施加的规范化随访干预措施可以使患者获得更加良好的预后结果。

研究表明，长期应用抗血小板药物、β-blocker、 ACEI、他汀类药物具有显著降低继发性心血管事件的效果，因而这些药物被作为急性冠脉综合症二级预防的推荐用药[9]。但是，2010年在中国一项名为CPACS纳入2900例患者的前瞻性循证医学研究显示，虽然患者在住院时药物服用率很高（阿司匹林90%，β-blocker和ACEI70%，他汀类80%），但在随后的随访中发现这些药物的依从性显著降低[10]。2014年一项由P. Michael Ho指导的一项对253例急性冠脉综合症患者的随机临床试验结果也显示，患者经治疗出院后对心血管保护药物的依从性不佳[11]。本研究显示出了相似的研究结果：对于未施加干预的B组来说，用药依从性相比施加干预的A组低，且差异具有统计学意义。说明干预措施（依照指南要求进行强化详细的药物指导、干预生活方式措施[12]以进行危险因素控制）对于急性冠脉综合征患者，强化二级预防药物的规范化对降低心血管事件并改善远期预后的结果[13]。

本试验目前受到随访时间与入选患者数量的限制，小样本量的试验容易出现假阴性的结果，因而难以获得令人满意的结果。同时，由于样本量大小的限制，此次试验在终点事件上的统计也显示出阴性结果。但本试验是一个长期进行中的随访试验，因而可以通过延长随访时间和增加病例数量来将急性冠脉综合症二级预防用药和预后情况的差异进一步显示出来。

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（收稿日期：2014-10-26）