赵丽芸　黄汉超

关键词：现代中医；危重症；陈镜合

中图分类号：R2-031文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）06-0001-02

陈镜合教授是广州中医药大学内科首席教授，主任医师，全国名老中医，中医急重症事业的开拓者。从医50载，对于急危重症的中西医结合救治见解可谓独树一炽。陈教授首创了“现代中医”理论，认为对于危重病人，必须坚持以“中西结合，优势互补”为指导原则：即单用中医治疗效果欠佳，或单用西医治疗在某些环节上尚存困难时，可通过中西医同用，或在该病的不同阶段进行有目的的优势互补，可望对某些难治或不治之症有所突破[1]。吾辈有幸师从陈老，临床以此为思路，略有心得，兹举隅如下，冀以弘扬陈老学术思想，传承仁术。

1重度脓毒症合并心肾综合征（Ⅰ型）

刘某某，男，83岁，既往有脑梗塞、心房纤颤病史。2013年5月因重症肺炎并脓毒症由普通病房转入ICU。转入时患者意识模糊，四肢厥冷，呈叹气样呼吸，面色晄白，四肢浮肿，舌淡苔白，脉微细。血压60/40 mmHg，HR130次/min，立即予气管插管及机械通气治疗，并按国际脓毒症治疗指南给予液体复苏、抗感染、血管活性药物等抢救措施，同时结合中医辨证，考虑此刻乃气脱亡阳之证，治以大补元气回阳救逆，以独参汤（红参30 g）浓煎鼻饲，3次/d，每服50 mL，配合参附针50 mL静推，经3天综合治疗后患者血压逐渐平稳并停用血管活性药物，但仍需呼吸机辅助通气，心率110次/min左右，少尿，双下肺可闻及湿罗音，实验室检查B型尿钠肽（BNP）1491 pg/mL、肌酐345 umol/L、尿素氮25 mmol/L，提示合并心肾综合征（I型），予呋塞米、西地兰、多巴胺等西药强心、利尿治疗效果不佳，患者表现为面色晄白，心悸，尿少，喘息不能平卧，颜面及四肢浮肿，按之凹陷，舌淡暗苔白，脉细弱。中医辨证为心肾阳虚、水饮内停，拟方以真武汤加味：熟附子15 g（先煎）、黄芪30 g，党参30 g，五味子10 g，白术10 g，茯苓20 g，白芍10 g，干姜10 g，当归10 g，丹参15 g，炙甘草10 g，每日1剂，首煎200 mL，复煎100 mL鼻饲。并配合床旁血滤及抗心衰、抗感染等处理。约1周后患者尿量逐渐恢复正常，水肿明显消退，BNP降至433 pg/mL、肌酐140 umol/L、尿素氮15 mmol/L，呼吸平顺，并可间断脱呼吸机。

案：在救治本例危重症患中，笔者在不同时期给予了不同的中西医治疗方案，注意具体分析中医病机，充分体现了陈老“中西结合、优势互补”的学术思想。初期病势危急，有虚脱亡阳之象，故急先用西医综合抢救手段稳定生命体征，在此基础上加用独参汤鼻饲并静滴参附针救逆固脱并扶正气。值得一提的是陈教授强调在救治危重病人之中不能光用中成药针剂，必须使用中药鼻饲，少量多次地微温灌入，这样方能有效地鼓舞胃气，温运脾胃，继而提高危重症抢救成功率；后期出现心肾综合征时病情反复，此时西药强心、利尿药物效果欠佳，患者气促、全身浮肿、尿少，呈现阳虚水泛之候，此时配合间断血液净化治疗，可快速清除体内多余水分，有效地减轻心脏负荷，改善肾脏灌注，保护心肾功能。在超滤治疗的同时由于清除大量水分，也易耗伐正气，所谓气随津泄，从此点出发，四诊合参，中医辨证考虑为心肾阳虚，在真武汤基础伍用黄芪、丹参之辈加强了益气、活血之功，标本兼顾，使阳复饮散瘀祛，有效改善心肾功能，缩短病程。

2慢阻肺撤机困难

段某某，男，75岁，有慢阻肺、肺心病史多年，2014年2月因气促加重转入ICU。血气提示：Ⅱ型呼吸衰竭（PH72 PCO2 84 mmHg PO2 50 mmHg）。经过机械通气、抗感染等西医综合治疗后，患者生命体征逐渐平稳，血气改善（PH738 PCO2 50 mmHg PO2 87 mmHg），血常规提示三系正常，降钙素原<05 ng/mL，有脱机的指征，曾尝试间断脱呼吸机，但脱机不到30 min患者即因气促加重，血氧下降被迫重新上机。患者消瘦明显，考虑因呼吸机疲劳无力导致撤机困难。中医认为脾主运化，若脾失健运，则不能转化水谷精微以濡养肢体百骸，即使不断补充营养物质，患者吸收能力也有限，故我们决定选择以中医为主的治疗思路：即中医辨证用药结合呼吸肌锻炼、营养支持。综合患者四诊信息：面色晄白，极度消瘦，神疲乏力，气短不足以息，时有咳嗽，咯白黏痰、咳痰无力，舌淡暗、苔白微腻，脉沉细。辨证为肺脾肾亏虚，痰瘀内伏。治疗从补益肺脾肾入手，兼涤痰行瘀。拟方主要以芪附汤合陈夏六君子汤化裁：熟附子15 g（先煎）、黄芪30 g，党参30 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，法夏10 g，当归10 g，水煎服，每日1剂，首煎200 mL，复煎100 mL鼻饲。同时请康复科协助进行呼吸肌群的锻炼，并配合鼻饲瑞能等肠内营养（30 kcal/kg）加强营养支持治疗，1周后即可间断脱机，但脱机过程仍诉气短，四诊见舌质暗淡，苔白润，脉虚浮无根，重按无力，辨证属肺气虚衰、肾不纳气、命门火衰，在原方的基础上加肉桂、红参以固肾纳气，培补元阳，继续治疗4天后，患者情况进一步好转，顺利拔除气管插管后改为间断无创呼吸机辅助通气，期间患者呼吸频率16次/min，血氧饱和度稳定在95%左右，血气指标正常，精神状态良好，病情稳定，转回普通病房进一步治疗。

按：慢阻肺合并呼吸衰竭患者容易产生呼吸机依赖，除病人的心理因素外，营养不良及呼吸肌疲劳是主要原因。呼吸肌是呼吸运动的动力泵，其功能的正常要靠肺气宣降，脾气运化有序，肾主摄纳有权，气机才能肃降正常，肌肉运动有力。一旦肺脾肾三脏虚损，气的生成、运化及摄纳失调，呼吸肌的动力泵乏源，则COPD的症状明显加重。故肺、脾、肾亏虚是COPD后期的病机关键。本案治疗后期立足中医，谨守病机，从补益肺脾肾入手，扶正固本，配合适当的营养支持疗法，为成功脱机创造条件，彰显中西医结合治疗的巨大优势。

3小结

陈教授创导的“现代中医”的学术思想具有很强的临床指导意义，“中西互补，优势结合”这句话高度概括了中医药在危急重症救治之中的应用原则，在临床实践中也得到许多业界同仁的认可。但危重病人病机复杂，变化多端，进展急骤，什么阶段、什么情况下实施中医干预，如何找准危急重症中医治疗的切入点，中西医药物和治疗手段怎样结合才能更好地“互补其短”或“强强联合”，中西医结合救治急危重症可谓长路漫漫，还需要笔者认真思考，勤于实践，不断总结。

参考文献：

[1]陈镜合刍议现代中医[J].中国中医急症，2004，13（1）：1-4

（收稿日期：2015-03-16）