刘立恒，易军

(1.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心，武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院附属梨园医院精神科，武汉 430077)

氨磺必利联合舍曲林治疗伴强迫症状的精神分裂症42例

刘立恒1，易军2

(1.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心，武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院附属梨园医院精神科，武汉 430077)

目的 观察氨磺必利联合舍曲林治疗伴强迫症状的精神分裂症的疗效与安全性。方法 将92例伴强迫症状的精神分裂症患者采用随机数字表法随机分为两组，各46例。治疗组口服氨磺必利片，起始剂量200 mg·d-1，两周内增加到治疗剂量(600～1 000 mg·d-1)，平均(797.62±188.10) mg·d-1；对照组口服利培酮片，起始剂量1 mg·d-1，两周内增加到治疗剂量(4～6 mg·d-1)，平均(4.19±1.87) mg·d-1。两组在上述基础上联用舍曲林片，起始剂量50 mg·d-1，两周内增加到治疗剂量(100～200 mg·d-1)，治疗组平均(160.71±22.62) mg·d-1，对照组(161.90±23.38) mg·d-1。药物具体剂量由医生根据患者临床状况酌情决定，调整过程中如出现失眠、烦躁等可给予氯硝西泮、苯海索或普萘洛尔，不添加新的抗精神病药物及抗强迫症药物。观察12周。治疗前及治疗第4，8，12周末采用阳性和阴性症状量表(PANSS)、耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)、治疗中需处理的不良反应症状量表(TESS)评定疗效和不良反应。结果 治疗过程中，两组各脱落4例，脱落率差异无统计学意义。治疗12周末，治疗组精神病性症状有效率65.9%，对照组有效率63.6%，两组比较差异无统计学意义；治疗组强迫症状有效率(77.3%)高于对照组(有效率52.3%)，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后两组组内各时间点PANSS总分、Y-BOCS总分及各因子分随时间延长下降趋势明显，差异有统计学意义(P<0.01)。两组间PANSS总分比较，差异无统计学意义。治疗组Y-BOCS总分及各因子分减少较对照组明显，两组第8，12周末比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。结论 氨磺必利联合舍曲林治疗伴强迫症状的精神分裂症效果显著。

氨磺必利；舍曲林；利培酮；精神分裂症；强迫症状

精神分裂症患者具有较高的终身共病强迫症状风险。最近的流行病学调查显示，约12%精神分裂症患者符合强迫障碍诊断标准，近25%精神分裂症患者合并强迫症状[1-3]。共病强迫症状的精神分裂症患者阳性和阴性症状更明显[4]，社会功能往往减退明显，需较高的治疗费用，社会和职业康复困难，预后较差。目前，氨磺必利联合舍曲林治疗伴强迫症状的精神分裂症笔者未见报道。2012年7月～2013年7月，笔者采用氨磺必利联合舍曲林治疗伴强迫症状的精神分裂症，并进行为期12周的对照研究，观察其疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心住院患者，入组标准：符合《美国诊断与统计手册》第4 版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ⅳ，DSM-Ⅳ)精神分裂症诊断标准，入组前阳性和阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)总分>60分，且耶鲁-布朗强迫量表(the Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS)总分>8分；排除标准：①严重中枢神经系统疾病；②严重躯体疾病如糖尿病、高血压、内分泌系统疾病；③显著心电图异常，尤其QTc>450 ms；④妊娠、计划妊娠或哺乳期的女性。共入组92例，采用随机数字表法分为两组各46例。治疗组男25例，女21例；年龄18～59岁，平均(27.50±8.95)岁；病程1～22年，平均(4.51±2.37)年。对照组男26例，女20例；年龄19～57岁，平均(25.87±8.58)岁；病程1～24年，平均(4.37±2.52)年。两组性别、年龄、病程、治疗前PANSS总分、Y-BOCS总分及因子分比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心伦理委员会批准，所有入组患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 入组病例均停药进行1周药物清洗，治疗组口服氨磺必利片(商品名：帕可，齐鲁制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20113231，规格：每片0.2 g)，起始剂量200 mg·d-1，两周内增加到治疗剂量(600～1 000 mg·d-1)，平均(797.62±188.10) mg·d-1；对照组口服利培酮片(商品名：维思通，西安杨森制药有限公司生产， 批准文号：国药准字H20010309，规格：每片1 mg)，起始剂量1 mg·d-1，两周内增加到治疗剂量(4～6 mg·d-1)，平均(4.19±1.87) mg·d-1。两组在上述基础上联用舍曲林片(商品名：左洛复，辉瑞制药有限公司生产， 批准文号：国药准字H10980141，规格：每片50 mg)，起始剂量50 mg·d-1，两周内增加到治疗剂量(100～200 mg·d-1)，平均剂量治疗组(160.71±22.62) mg·d-1，对照组(161.90±23.38) mg·d-1，观察12周。药物具体剂量由医生根据患者临床状况酌情决定，调整过程中如出现失眠、烦躁等可给予氯硝西泮、苯海索或普萘洛尔，不允许添加新的抗精神病药物及抗强迫症药物。

1.3 疗效判定标准 于治疗前及治疗第4，8，12周末由两名经过培训的高年资主治医师独立采用PANSS评定精神症状，Y-BOCS评定强迫症状，一致性检测Kappa值=0.86。PANSS及Y-BOCS减分率≥75%为基本痊愈，减分率50%～<75%为显著进步，减分率25%～<50%为进步，减分率<25%为无效。进步以上为有效。采用治疗中需处理的不良反应症状量表(treatment emergent symptom scale，TESS)评定安全性。并于治疗前后检查血常规、肝功能、肾功能及心电图。

2 结果

2.1 两组治疗前资料 见表1。治疗期间，治疗组因家庭经济困难和心动过缓脱落4例，对照组因锥体外系不良反应和体质量增加脱落4例。两组脱落率比较，差异无统计学意义，仅作不良反应分析。

2.2 疗效 治疗12周末，精神病性症状疗效：治疗组基本痊愈9例，显著进步11例，进步9例，无效15例，有效率65.9%；对照组基本痊愈7例，显著进步12例，进步9例，无效16例，有效率63.6%。两组疗效经Ridit分析，差异无统计学意义(U=0.627，P=0.534)。强迫症状疗效：治疗组基本痊愈10例，显著进步13例，进步10例，无效9例，有效率77.3%；对照组基本痊愈4例，显著进步12例，进步7例，无效21例，有效率52.3%。两组疗效经Ridit分析，差异有统计学意义(U=3.359，P=0.002)。

2.3 PANSS和Y-BOCS评分 治疗后两组组内各时间点PANSS总分、Y-BOCS总分及各因子分随时间延长下降趋势明显，经重复测量方差分析，两组时间趋势均显著，差异有统计学意义(P<0.01)。两组间PANSS总分比较，差异无统计学意义。治疗组Y-BOCS总分及各因子分减少较对照组明显，两组第8，12周末比较，均差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。重复测量方差分析，两组时间趋势均显著，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

组别例数性别男性女性年龄/岁病程/年PANSS总分Y⁃BOCS总分强迫行为强迫思维分治疗组44242027．50±8．954．51±2．3790．67±11．4820．38±5．3110．45±3．369．93±3．29对照组44251925．87±8．584．37±2．5290．24±11．9720．26±4．1310．17±3．0910．10±3．24t值/χ2值0．0460．9190．1870．1680．1150．4060．234P值0．830．3610．8520．8670．9090．6860．815

2.4 两组治疗后TESS评分 治疗12周末，治疗组总不良反应发生率28.3%(13例)，对照组43.5%(20例)，差异无统计学意义；治疗组体质量增加发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

强迫症和精神分裂症共病可能与它们相似的神经通路有关。研究表明，强迫症的神经通路发生在前额叶皮质的前额区，投射到尾状核的腹内侧区，然后到苍白球，其次是丘脑的腹前部和背内侧区然后回皮质；精神分裂症的神经通路在背外侧前额叶皮质出现，投射到尾状核的背外侧区，然后到苍白球，其次是丘脑的腹前部和背内侧区，然后回外侧前额叶皮质[5]。强迫症和精神分裂症均涉及5-羟色胺能和多巴胺能神经递质系统，且两者神经通路的神经解剖结构显著重叠，这可能是两种疾病之间共病的神经生物学基础[6]。

本研究结果显示，治疗组与对照组在精神分裂症状方面的改善均非常明显，但在强迫症状方面治疗组较对照组改善更明显，差异有统计学意义。

近年来，关于非典型精神病药物在治疗过程中诱导强迫症状的讨论越来越多，强迫症患者的多巴胺在前额叶皮质和纹状体增加，而5-羟色胺再摄取抑制药通过激动5-HT2A受体抑制纹状体多巴胺活性改善强迫症状[7]。非典型抗精神病药物通过拮抗5HT2A受体使多巴胺系统脱抑制释放可能诱导强迫症状[8]。

氨磺必利作用机制独特，其选择性地结合多巴胺D2和D3受体，而对5-羟色胺、α肾上腺素能、组胺或毒蕈碱受体缺乏亲和力[9]。正电子发射断层扫描研究氨磺必利治疗的患者中，未发现显著的5-HT2A受体结合[10]。因此，氨磺必利与5-羟色胺再摄取抑制药舍曲林合用，通过多巴胺D2、D3受体和5HT2A受体对多巴胺的双重抑制作用，从而提高对强迫症的治疗作用。

表2 两组患者治疗前后PANSS和Y-BOCS评分比较分，

与本组治疗前比较，*1P<0.01；与对照组同时点比较，*2P<0.01，*3P<0.05

表3 两组不良反应比较n=46，例次

本研究结果表明，氨磺必利合并舍曲林在抗强迫症状方面的作用明显优于利培酮合并舍曲林，可作为伴有强迫症状的精神分裂症治疗的优选治疗方案。当然，本研究观察时间较短，病例样本较小，未采取双盲对照研究，尚需长期及大样本研究进一步验证。

[1] ACHIM A M，MAZIADE M，RAYMOND E，et al.How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia? A meta-analysis and critical review on a significant association[J].Schizophr Bull，2011，37(4)：811-821.

[2] LYSAKER P H，WHITNEY K A.Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia：prevalence， correlates and treatment[J].Exp Rev Neurother，2009，9(1)：99-107.

[3] MUKHOPADHAYA K，KRISHNAIAH R，TAYE T，et al.Obsessive-compulsive disorder in UK clozapine-treated schizophrenia and schizoaffective disorder：a cause for clinical concern[J].J Psychopharmacol，2009，23(1)：6-13.

[4] SA A R， HOUNIE A G，SAMPAIO A S，et al.Obsessive-compulsive symptoms and disorder in patients with schizophrenia treated with clozapine or haloperidol[J].Compr Psychiatry，2009，50(5)：437-442.

[5] CUMMINGS J L.Frontal-subcortical circuits and human be-haviour[J].Arch Neurol，1993，50(8)：873-880.

[6] HADI E，GREENBERG Y，SIROTA P.Obsessive-compu isive symptoms in schizophrenia：prevalence， clinical features and treatment.A literature review[J].World J Biol Psychiatry，2012，13(1)：2-13.

[7] KIM C H，CHEON K A，KOO M S，et al.Dopamine tran-sporter density in the basal ganglia in obsessive-compulsive disorder， measured with[123I]IPT SPECT before and after treatment with serotonin reuptake inhibitors[J].Neuropsychobiology，2007，55(3-4)：156-162.

[8] KHULLAR A，CHUE P，TIBBO P.Quetiapine and obsessi-ve compulsive symptoms(OCS)：case report and review of atypical antipsychotic-induced OCS[J].J Psychiatry Neurosci，2001，26(1)：55-59.

[9] GUO N，GUO W，GUILLIN O，et al.The surface D2-binding profile of the atypical antipsychotic drug amisulpride[J].Cereb Blood Flow Metabo，2007， 27(1)：PO03-02U.

[10] DAVIS J M，CHEN N，GLICK I D，et al.A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics[J].Arch Gen Psychiatry，2003，60(6)：553-564.

DOI 10.3870/yydb.2015.07.017

2014-08-20

2014-09-25

刘立恒(1982-)，女，湖北襄阳人，主治医师，硕士，研究方向：临床精神病学。电话：027-59372296，E-mail：liuliheng1983@163.com。

易军(1963-)，男，湖北武汉人，主治医师，从事临床精神医学研究。E-mail：13971302019@163.com。

R971.4；R749.3

B

1004-0781(2015)07-0906-04