郭瑞，何婉雯，王立勋，李辉，陈友利，李建宾

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山 528415)

不同镇静深度对高血压患者心功能的影响

郭瑞，何婉雯，王立勋，李辉，陈友利，李建宾

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山 528415)

丙泊酚；镇静深度；心脏指数；肌钙蛋白；磷酸肌酸激酶同工酶

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行腹腔镜下胆囊切除术患者60例，年龄45～55岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级。纳入标准：高血压Ⅱ级[收缩压160～179 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压100～109 mmHg]，无严重肝肾疾病病史，无严重心律失常，无内分泌疾病病史，术前心电图ST段正常。排除标准：心电图运动试验(次极量)及二级梯双倍运动试验判定心肌缺血阳性者。将入选患者采用随机数字表法分为3组，每组20例。设定各组麻醉意识深度指数(Narcotrend Index，NI)分别为A组30～40，B组40～50，C组50～60，负反馈靶控输注系统通过自动调整丙泊酚输注速度将患者NI调控至设定范围内。3组患者年龄、体质量、性别构成比、输液量、出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获本院伦理委员会审查，入选患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1 监护与穿刺置管准备 术前禁食12 h，麻醉前30 min静脉注射阿托品0.5 mg。监测心率(heart rate，HR)、平均动脉压((mean artery pressure，MAP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(Electrocardiogram，ECG)，放置Narcotrend监测(Narcotrend -Compact，编号：B21001153，Made in Germany)电极监测镇静深度。所有患者入室后开放静脉通道，接心电监护仪休息15 min后测血流动力学数据作为基础值，经右颈内静脉放置Swan-Gans漂浮导管至肺动脉，以备血流动力学参数监测、计算CI及采集血液。

表1 3组患者一般情况比较

1.2.2 麻醉诱导与维持 诱导采用咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20031071)0.05 mg·kg-1，盐酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030198 )2 μg·kg-1，注射用苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20061298)0.6 mg·kg-1，丙泊酚注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号：国药准字J20130013)通过闭环靶控输注系统(closed-loop target controlled infusion system，CLTCI)反馈输注：由CONCERT-CL输注泵(广西威利方舟科技有限公司，批号：33110326)、RS232串行接口、Narcotrend脑电监护仪(型号：Narcotrend -compact，机身号：T0898610，德国)及患者组成，设定丙泊酚初始效应室靶浓度为3 μg· mL-1，设定负反馈调节丙泊酚NI的范围，A组30～40，B组40～50，C组50～60。瑞芬太尼靶控输注(北京思路高医疗科技有限公司生产，批号：CP-700TCI型输注泵)不参与反馈，浓度设为3 ng· mL-1。待患者入睡后静脉推注苯磺酸阿曲库铵0.7 mg·kg-1，微泵恒速(0.5 mg·kg-1·h-1)给药维持，诱导后行气管插管，连接麻醉机，控制呼吸，潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸频率10～12次·min-1。

1.3 参数记录 于麻醉诱导后5 min(t0)、切皮时(t1)、气腹时(t2)、术毕(t3) 经颈内静脉抽取血液各1 mL，使用GEM pre mLer 3000血气分析仪(美国Abbott公司)行血气分析，计算CI。并于t3、术后6 h(t4)、12 h(t5)及24 h(t6)采集血样，测定cTnI浓度和CK-MB活性。

2 结果

组别与时间例数SvO2CIA组20 t0 76±4 2．4±0．3 t1 71±3 2．2±0．2∗1 t2 68±4∗1 2．1±0．3∗1 t3 75±4 2．5±0．2B组20 t0 84±6∗2 4．0±0．4∗2 t1 80±4∗2 3．7±0．3∗1∗2 t2 78±4∗1∗2 3．6±0．4∗1∗2 t3 84±4∗2 3．9±0．5∗2C组20 t0 85±4∗2 3．9±0．3∗2 t1 81±3∗2 3．6±0．4∗1∗2 t2 79±4∗1∗2 3．5±0．3∗1∗2 t3 84±4∗2 4．0±0．4∗2

与t0比较，*1P<0.05；与A组比较，*2P<0.05

3 讨论

笔者设定并控制3种不同深度麻醉意识水平，通过CLTCI实现，该系统将Narcotrend监测到的意识深度通过RS232串行接口把数据反馈传输给闭环麻醉输注泵，输注泵根据预先设定的靶范围NI值自动调控丙泊酚输注浓度[3]，自动使实际镇静深度达到预先设定范围。Narcotrend监测仪应用Kugler多参数统计分析方法[4]，对脑电信号进行计算机处理，基于大量处理过的脑电参数进行脑电自动分级，将脑电图(Electroencephalogram,EEG)分为从字母A(清醒)到F(伴有爆发性抑制增多的全身麻醉)6个阶段14个级别的量， 形成了从100(清醒)到0(脑电静止)的无量纲麻醉深度指数(NI值)。已有不少研究显示，丙泊酚的实际镇静深度与NI值反映的意识深度呈高度正相关，BAUERLE等[5]已经证实NI能有效监测丙泊酚的镇静程度，NT对丙泊酚不同镇静水平的预测概率(Pk值)为0.92。本研究采用CLTCI醉系统旨在使监测结果更加精确客观，在此前提条件下，观察丙泊酚不同深度麻醉下对患者CO的变化及对心肌损伤程度的影响。

组别与时间例数cTnz/(ng·mL-1)CK⁃MB/(U·L-1)A组20 t0 0．86±0．18 11．8±1．4 t3 1．37±0．32∗1∗2 12．3±1．1 t4 1．61±0．15∗1∗2 26．8±2．3∗1∗2 t5 1．24±0．13∗1∗2 23．3±2．8∗1∗2 t6 1．03±0．11∗1∗2 21．8±2．7∗1∗2B组20 t0 0．90±0．22 12．1±2．3 t3 1．39±0．28∗1∗2 12．4±1．3 t4 1．69±0．18∗1∗2 27．6±2．5∗1∗2 t5 1．25±0．14∗1∗2 24．1±2．1∗1∗2 t6 1．04±0．09∗1∗2 20．4±2．4∗1∗2C组20 t0 0．87±0．32 12．0±1．9 t3 1．64±0．26∗1∗2 12．7±2．0 t4 1．97±0．45∗1∗2 32．5±2．1∗1∗2 t5 1．71±0．38∗1∗2 29．1±3．3∗1∗2 t6 1．24±0．21∗1∗2 26．1±2．6∗1∗2

与t0比较，*1P<0.05；与C组比较，*2P<0.05

血浆cTnI浓度是反映心肌损伤的特异性指标，CK-MB活性可间接反映心肌损伤程度。笔者还观察到，3组t3～6cTnz与CK-MB均较基础值(t0)增高，原因可能是高血压患者手术及术后对应激反应的易激惹性，导致循环不易稳定，从而易引起心肌损伤[6]。C组t3～6各时点cTnz与CK-MB均高于A、B组，提示血浆丙泊酚浓度较低时可能更易导致该类患者心肌损伤。已有不少研究表明，丙泊酚对心肌有保护作用，在心肌复氧后减少和清除自由基[7]，增加机体抗氧化能力并降低细胞内钙离子浓度[8]，通过抗氧化、清除氧自由基、保护心肌细胞膜Na+、K+·ATP酶和Ca2+，Mg2+.ATP酶、防止Ca2+超载发挥其心肌保护作用[9]，这与本研究结果一致。另一个可能的原因是，笔者在本试验中选取的观察对象为高血压患者，该类患者对浅麻醉的易激惹性可能成为导致心肌损伤的另一个原因。总之，相对深的麻醉对心肌可能更具有保护作用，因此，A、B组心肌保护作用强于C组。

总之，B组麻醉深度下，心肌保护作用明显，CI受影响较小，麻醉深度更合理。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.010

2014-09-02

2014-11-25

郭瑞(1979-)，男，湖北天门人，副主任医师，学士，主要研究方向：临床麻醉。E-mail：guorui20058@126.com。

R973.1；R614

B

1004-0781(2015)07-0886-03