刘玉琼 柳建华

以ST-T明显改变为首发表现的心尖肥厚型心肌病22例分析

刘玉琼 柳建华

目的探究心尖肥厚型心肌病（AHCM）的心电图变化特点。方法回顾性分析AHCM 22例患者的临床资料、心电图及超声心动图特点，以及心电图ST-T改变与心尖厚度的相关性。结果心电图呈显著缺血样改变，与轻微的临床症状极不相称，为本组病例的共同特点；68%无相关临床症状；77.3%有轻度舒张功能下降；所有患者左心房增大，心电图表现为缺血样ST段压低、巨大倒置T波和高大R波；胸导联T波倒置幅度（T胸）、所有导联T波倒置幅度（T总）、R波幅度与心尖厚度呈正相关（r=0.61、0.64、0.56，均P＜0.01）；ST段压低幅度与心尖厚度无显著相关（P＞0.05）。结论AHCM的心电图特征表现为巨大的倒置T波和高大R波，其幅度可在一定程度上反映心尖肥厚的程度。

心尖肥厚型心肌病；心电图；超声心动图；心尖厚度

心尖肥厚型心肌病（AHCM）是肥厚型心肌病的一种亚型，占肥厚型心肌病的2%～24%，其早期临床症状多不明显，典型表现为心电图上显著的缺血型ST-T改变，易与冠心病等混淆，本文旨在分析AHCM的临床特点、心电图表现等，以减少误诊发生，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2000年7月至2009年6月在我院诊治的AHCM患者22例，其中男性18例，女性4例，年龄20～83岁，平均60岁。15例（68%）无相关临床症状，因其他疾病住院治疗或门诊常规行心电图检查发现异常；7例因胸闷、活动后心悸等不适行心电图检查而发现异常。合并高血压病5例，冠心病2例，均无糖尿病史。误诊为急性冠状动脉综合征2例，误诊为高血压心肌肥厚2例。其中2例患者第1次超声心动图检查未发现异常，2～3年后复查于心尖水平短轴切面发现心尖局部增厚才明确诊断。

1.2 方法以心电图胸导联ST段压低幅度的总和为ST胸，12导联ST段压低幅度的总和为ST总，胸导联T波倒置幅度的总和为T胸，12导联T波倒置幅度的总和为T总，V3~V6R波幅度总和为RV3~6；以超声心动图标准切面测得心尖厚度。分别将ST胸、ST总、T胸、T总、RV3~6与心尖厚度作相关性分析。

1.3 统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，并进行正态性检验。相关性分析采用Pearson二元相关分析法。

表1 ST段压低幅度、T波倒置幅度、R波幅度与心尖厚度的相关性分析

图1 患者男性，20岁，临床诊断：AHCM。体检发现心电图异常，无明显症状。超声心动图见心尖部增厚达2.1cm。心电图见胸导联巨大倒置T波，伴ST段下斜型压低，V3~V6R波高电压。

2 结果

2.1 超声心动图检查结果22例患者心尖厚度为（1.81±0.31）cm，均伴有左心房增大或双心房增大，发生率为100.0%；有轻度舒张功能下降17例（77.3%）；轻度收缩功能下降3例（13.6%）。

2.2 相关性分析结果见表1。

由表1可见，22例患者心电图的共同特点为ST段水平或下斜型压低，T波深倒置，伴巨大倒置T波（≥0.8mV）16例（72.7%），RV4＞3.0mV或RV5＞2.5mV者20例（90.9%）。ST段水平压低0.05～0.45mV，T波倒置幅度0.1～1.6mV，R波可达7mV，出现于V4，Q-T间期轻度延长（图1）。相关性分析结果显示T胸、T总、RV3~6与心尖厚度呈显著相关（r=0.61、0.64、0.56，均P＜0.01），ST胸、ST总与心尖厚度无明显相关（r=0.33、0.35，均P＞0.05）。

3 讨论

本组AHCM多无症状或较轻微，早期即有心电图异常，心电图的显著异常常为引起临床医师注意的首发表现。如能掌握其心电图特点，则可提高其早期筛查率，避免漏诊和误诊。目前普遍认为心电图的诊断要点为：（1）巨大倒置T波，以V3~V5显著，可＞1.0mV；（2）前室面高电压，以V3~V5显著；（3）大多伴有胸导联ST段水平或下斜型压低；（4）Q-T间期轻中度延长，无病理性Q波[1]。超声心动图的诊断要点为：（1）肥厚心肌局限于左心室乳头肌以下的心尖部,游离壁厚度≥16mm；（2）室间隔及左心室壁基底段及中段心肌厚度正常（＜12 mm），左心室腔不扩大[2]。由于AHCM预后良好，如能根据临床特点、心电图和超声心动图即可明确诊断，则可避免左心室造影、心内膜活检等创伤性检查。超声心动图检查对诊断AHCM有重要意义，本组病例大部分初次检查即可诊断，但也有个别患者未能早期发现肥厚心肌，考虑由于超声窗的限制，较局限的心尖肥厚难以精确测量，故临床医师根据临床资料和心电图表现，应提醒超声科人员作系列标准切面检查，尤其心尖水平短轴切面扫描能提高其敏感度和清晰度[3]。

心电图呈类似显著缺血型改变，伴巨大倒置T波，与相对轻微的临床症状极不对称，并胸导联显著增高的R波，应考虑到AHCM的可能性，进一步行超声心动图检查。本组病例可见合并高血压病或冠心病，并有4例误诊，因而应注意鉴别诊断。本组AHCM以舒张功能受损为主，均伴有心房增大，而且不论病程长短，均为轻度舒张功能下降，收缩功能受累较少，可为与高血压心肌肥厚鉴别的线索之一。有症状者可作血清酶学检查和心肌损伤标志物检查以排除急性冠状动脉综合征，或行冠状动脉造影与冠心病鉴别。行超声心动图未能明确诊断者可考虑进一步行MRI或左心室造影检查。

对于ST段压低幅度、T波倒置幅度、QRS振幅与心尖厚度是否相关，曾有不同的研究结果，有学者认为心尖部室壁厚度与R波高度、ST段压低程度及T波倒置深度呈正比[4]，也有学者认为心电图复极异常的程度与心肌肥厚的程度并无相关性[5]。本研究ST胸、ST总、T胸、T总及RV3~6分别代表了ST段压低、T波倒置及R波增高的范围及总的幅度，与心尖厚度作相关性分析显示，后3者与心尖厚度有一定相关性，而ST段压低幅度与心尖厚度未达明显相关。考虑心尖肥厚产生巨大的向前向量而致胸导联R波幅度增高，而肥厚的心尖部复极延迟，可能导致复极向量方向和大小改变，并与心尖厚度有一定相关性。AHCM的ST-T改变机制尚不十分清楚，可能与心肌细胞肥厚紊乱、心肌复极方向改变、心肌肥厚造成心内膜下缺血或心肌纤维化、局灶性坏死有关[6]。本组病例数较少，今后可增加例数进一步研究。

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Analysis of 22 cases of apical hypertrophic cardiomyopathy with marked ST-T changes as the first manifestation LIU

Yuqiong,LIU Jianhua.Department of Electrocardiogram,Guangzhou First People’s Hospital,Affiliated to Guangzhou Medical College,Guangzhou 510080,China

LIU Yuqiong,E-mail：lyqjanedr@163.com

Objective To investigate electrocardiogram(ECG)features of apical hypertrophic cardiomyopathy (AHCM).Methods The clinical data,ECG and echocardiographic features,and the relation between ST-T changes and the thickness of left ventricular apex were retrospectively analyzed in 22 AHCM patients.Results The common characteristic was that marked is chemic changes in ECG were not corresponding to mild clinical symptoms in these cases. Of them,68%had no related clinical symptoms,77.3%had mild decline in diastolic function.All patients had left atrium enlarged and ECG findings of is chemia-like ST segment depression,giant inverted T-wave,tall and broad R wave.The amplitude of inverted T in chest leads,in all lead s and R wave in lead V3-V6 were positive relation to the thickness of left ventricular apex(r=0.61、0.64、0.56,all P＜0.01).The degree of ST-segment depression was not significantly related to the thickness of the apex(P＞0.05).Conclusion The characteristics of ECG in AHCM are giant inverted T wave and tall and broad R wave,which may reflect the degree of apical hypertrophy to a certain extent.

Apical hypertrophic cardiomyopathy;Electrocardiog ram;Echocardiography;Apical thickness

2014-10-22）

（本文编辑：马雯娜）

510080广州医学院附属广州市第一人民医院功能检查科

刘玉琼，E-mail：lyqjanedr@163.com