许兰芳 辛卫朋 李碧瑜

Tp-Te间期和Tp-Ted与老年急性心力衰竭患者心血管不良事件的关系

许兰芳 辛卫朋 李碧瑜

目的探讨Tp-Te间期及其离散度与老年急性心力衰竭（AHF）患者发生近期心血管不良事件（MACE）的关系。方法102例老年AHF患者为研究对象，以住院期间是否发生主要MACE分为不良事件组（n=30例）和非事件组（n=72例）；比较组间Tp-Te间期和Tp-Te间期离散度（Tp-Ted），左心室射血分数、左心室舒张末期内径（LVEDd）及左心室收缩末期内径（LVESd）、N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）。结果与非事件组比较，不良事件组患者Tp-Te间期和Tp-Ted较大（P＜0.05），NT-p roBNP偏高（P＜0.05），LVEF偏低（P＜0.05）；Tp-Te间期和Tp-Ted与NT-proBNP、LVEDd呈正相关（均P＜0.05），与LVEF呈负相关（均P＜0.05）；多因素logistic回归分析显示，Tp-Te间期和Tp-Ted与MACE呈独立正相关（均P＜0.05）。结论Tp-Te间期和Tp-Ted增大的老年AHF患者发生MACE的危险性增高。

急性心力衰竭；T波峰-末间期；Tp-Te间期离散度；主要心血管不良事件；预后

心肌跨壁复极离散度（TDR）目前被认为是人体心脏存在的特殊电生理现象，具体表现为心室肌细胞复极不均一性，该指标目前被认为与心脏性猝死及恶性心律失常的发生密切相关[1]。心电学指标T波峰-末间期（Tp-Te间期）是Q-T间期的一部分，主要是指心电图中T波顶点与T波终末的时间间期。近些年的研究显示，Tp-Te间期能够反映心肌跨壁复极离散度[2]。本研究通过检测急性心力衰竭患者早期的Tp-Te间期和Tp-Te间期离散度（Tp-Ted），旨在探讨其与发生近期主要心血管不良事件（MACE）的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料2013年1月至2014年11月我院收治老年急性心力衰竭（AHF）患者102例，其中男性64例，女性38例，年龄60～84（65.0±4.7）岁；NYHA分级Ⅱ级31例，Ⅲ级51，Ⅳ级20级例；合并冠心病26例，高血压41例，糖尿病27例。所有患者的诊断均参照中华医学会制定的《2010中国急性心力衰竭诊断指南》[3]。排除标准：合并感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病及甲状腺疾病、近期服用糖皮质激素及免疫抑制剂等；入院24h内死亡患者；心房颤动；电解质紊乱；1个月内使用过胺碘酮、索他洛尔等药物者；心电图中4个以上导联T波不明显或影响T波终点判定的情况；束支传导阻滞等。

1.2 检测指标及方法（1）所有患者均为入院后次日清晨抽取空腹静脉血，采用ELISA法（美国睿捷Nano-checker710快速定量免疫检测系统）测定N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）；（2）采用荷兰飞利浦公司HD11型超声仪记录心功能指标左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）及左心室收缩末期内径（LVESd）；（3）使用北京美高仪公司生产1350-C型12导联同步心电图机测量Tp-Te间期和Tp-Ted，均由同一医师完成，测量入院后24h内的Tp-Te间期和Tp-Ted，纸速为25mm/s，振幅为10mm/mV。Tp-Te间期的测量方法：T波顶峰为T波的顶点，如若T波呈现双峰时，则记录其最高峰为顶点。T波终点的确定：测量T波降支与等电位线（基线）的交点，如果交点不清晰，则测量T波降支切线与基线的交点；但有U波时，则以T波与U波的交界最低点为准。测量时应当排除基线漂移、T波双向、平坦等有干扰因素的导联。所有患者均连续测量5个心动周期的Q-T间期以及相关的Q-Tp间期，之后取平均值，并计算Tp-Te间期，计算公式为[4]：Tp-Te间期=Q-T间期-Q-Tp间期，Tp-Ted=Tp-Te间期最大值-Tp-Te间期最小值。研究中均应用所测患者心电图导联中的最大Tp-Te间期及Tp-Ted分析。

1.3 统计学处理采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析；MACE发生的相关因素分析采用非条件二分类logistic回归模型。

2 结果

2.1 分组结果及两组一般资料比较以住院期间是否发生MACE[住院期间发生致死性恶性心律失常（室性心动过速及心室颤动）、心源性休克、心源性死亡]分为不良事件组30例和非事件组72例。两组一般资料的比较见表1。

表1 两组一般临床资料的比较［例（%）］

由表1可见，两组年龄、性别比、BMI、血压、心率及合并症差异均无统计学意义（均P＞0.05）。不良事件组患者Tp-Te间期、Tp-Ted、NT-proBNP均显著高于非事件组（均P＜0.01），LVEF低于非事件组（P＜0.05）。

2.2 以Tp-Te间期和Tp-Ted的中位数分类后的相关指标比较见表2、3。

2.3 Tp-Te间期和Tp-Ted的相关性分析NT proBNP、LVEDd与Tp-Te间期均呈正相关（r=0.382、0.356，均P＜0.05），LVEF与Tp-Te间期呈负相关（r=-0.438，P＜0.05）；NT-proBNP、LVEDd与Tp-Ted均呈正相关（r=0.319、0.411，均P＜0.05），LVEF与Tp-Ted呈负相关（r=-0.295，P＜0.05）。

2.4 AHF患者发生MACE的多因素分析Tp-Te间期和Tp-Ted与老年AHF患者发生MACE呈独立正相关（P＜0.05），见表4。

表2 以Tp-Te间期的中位数分类后的相关指标比较[例（%）]

表3 以Tp-Ted的中位数分类后的相关指标比较[例（%）]

表4 AHF患者发生MACE的多因素分析

3 讨论

老年群体是AHF发生的一类特殊人群，此类患者由于年龄大，全身脏器功能退行性衰退，尤其是心脏功能储备显著下降，加之合并多种疾病，一旦遭受各种诱因的刺激，极易发生AHF，且AHF患者发生MACE事件的风险增大，包括恶性心律失常及心脏性猝死等。李小宇等[5]报道≥60岁AHF患者的住院死亡率接近20%。Mebazaa等[6]报道老年AHF患者的近期MACE（心源性死亡、心源性休克及恶性心律失常等）发生率在17.4%～34.2%；本研究中102例老年患者住院MACE发生率为29.4%，与其报道的范围基本一致。

近些年的研究显示，Tp-Te间期能够较好地反映心室跨壁复极离散度（TDR），并且与诸多不良心血管事件如尖端扭转型室性心动过速、阵发性室性心动过速、心室颤动、心脏性猝死的发生密切相关，Semtana等[7]报道显示，在检测681例原发性心脏病患者中的心电图中Tp-Te间期，并跟踪12年后发现，死亡患者Tp-Te间期显著高于存活组，Tp-Te间期越长的患者其总死亡率较高。刘斌等[4]亦对140例急性ST段抬高型心肌梗死患者测量急性期及恢复期Tp-Te间期及Tp-Ted，结果显示，发生恶性心律失常患者的Tp-Te间期及Tp-Ted显著高于无恶性心律失常组及健康对照组。祝领等[8]在对高血压合并左心室肥厚的患者中测量Tp-Te间期发现，高血压合并左心室肥厚患者的Tp-Te间期高于单纯高血压患者，并且随着左心室重量指数（LVMI）的增大，Tp-Te间期逐渐增大，且认为其可能是预测心脏事件发生的心电指标。

AHF发作时，患者血运循环急性障碍，心肌细胞缺血缺氧，机体组织中循环代谢、组织结构及心肌微循环、离子通道发生异常改变，进而导致心肌细胞出现电生理的异质性异常变化，可引起TDR增大，患者心电图中随之出现相对应的Tp-Te间期延长[9]。此外，AHF时患者处于强烈的应激状态，交感肾上腺素系统兴奋性增强，大量儿茶酚胺类活性物质释放，亦可导致TDR增大增加，使Tp-Te间期延长[4，10]。此外，AHF的发生很大一部分是慢性心力衰竭患者急性发作，此类心力衰竭患者多合并有高血压及左心室肥厚等基础病理改变，相关研究亦证实了心肌肥厚患者中心室肌中层M细胞的动作电位时程显著高于外膜层及内膜层心肌细胞，因此心室肌细胞存在显著的电生理异质性，最终导致心室肌各层之间TDR增大，因此，心电图中Tp-Te间期延长[8，11]。另外，Letsas等[12]亦报道Tp-Te间期延长可能与LVEDd具有相关性，LVEDd增大，亦能导致心肌各层的不应期的动作电位不均一性增大，离散度进而增大，Tp-Te间期延长，而LVEDd目前被证实与心力衰竭患者预后有紧密的相关性。

本研究显示，不良事件组患者Tp-Te间期和Tp-Ted显著高于非事件组，长Tp-Te间期和Tp-Ted患者中含有高水平NT-proBNP、低LVEF的比例较高，发生MACE的比较亦较高；Pearson相关分析显示NT-proBNP、LVEDd分别与Tp-Te间期和Tp-Ted呈正相关，而LVEF与Tp-Te间期和Tp-Ted呈负相关，经过多因素logistic回归分析矫正混杂因素后显示：Tp-Te间期和Tp-Ted与老年AHF患者MACE呈独立正相关，这些结果均提示，长Tp-Te间期和Tp-Ted与AHF患者心功能降低密切相关，且是AHF患者发生近期MACE的高危因素。

Tp-Te是心电图中用于预测心血管事件、恶性心律失常及心脏性猝死的有效指标，长Tp-Te间期和Tp-Ted与AHF患者心功能降低密切相关，且是AHF患者发生近期MACE的高危因素，早期检测Tp-Te间期和Tp-Ted对于判断AHF患者近期预后具有一定的临床意义。

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The association of Tp-Te interval and its dispersion with main adverse cardiovascular events in elderly patients with acute

heart failure XU Lanfang,XIN Weipeng,LI Biyu.Department of Electrocardiogram,Zhoushan Hospital,Zhoushan 312000,China

XU Lanfang,E-mail:zsxlan22@163.com

Objective To investigate the association of Tp-Te interval and its dispersion with main adverse cardiovascular events(MACE)in elderly patients with acute heart failure(AHF).Methods 102 cases of elderly patients with AHF were enrolled.O f them,30 cases had MACE(adverse event group),72 had no MACE(non-adverse event group. Tp-Te interval,Tp-Te interval dispersion(Tp-Ted),left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end diastolic dimension(LVEDd)and end systolic dimension,NT-proBNP were com pared between groups.Results Tp-Te interval, Tp-Ted and NT-p roBNP were significantly higher and LVEF was significantly lower in adverse event group than non-adverse event group(all P＜0.05).NT-proBNP and LVEDd were positively and LVEF was negatively correlated with Tp-Te interva land Tp-Ted(all P＜0.05).Multivariable Logistic regression analysis showed that Tp-Te interval and Tp-Ted were positively correlated with MACE(P＜0.05).Conclusion The risk of MACE increases in elderly patients with AHF as Tp-Te intervaland Tp-Ted increase.

Acute heart failure;Tp-Te interval;Tp-Te interval dispersion;Main adverse cardiovascular event;Prognosis

2015-03-13）

（本文编辑：马雯娜）

312000浙江省舟山医院心电图室

许兰芳，E-mail:zsxlan22@163.com