高 瞻 郑 高 暑计光 胡开宇 李 晟 王智挺 陈长曦 黄伟剑

●论著

三碘甲状腺原氨酸对急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI治疗后ST段回落和临床预后的影响

高 瞻 郑 高 暑计光 胡开宇 李 晟 王智挺 陈长曦 黄伟剑

目的探讨三碘甲状腺原氨酸（T3）与急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后ST段回落和临床预后的关系。方法回顾性分析2012年至2013年期间连续收治的因STEMI在我院行急诊PCI患者205例。采用多变量log istic回归分析血浆T3与急诊PCI术后ST段回落指数（STRI）以及住院期间心血管事件之间的关系。结果血浆低T3是急诊PCI术后ST段不完全回落和住院期间急性左心衰竭发作的独立危险因素。与PCI术后ST段不完全回落的相关的因素还包括肌钙蛋白I、左心室射血分数、PCI术后TIMI血流分级。与急性左心衰竭相关的因素还包括肾功能不全、B型脑钠肽（BNP）升高、ST段不完全回落。结论STEMI患者中血浆T3水平下降，与PCI术后ST段不完全回落相关，预示住院期间发作急性左心衰竭。

三碘甲状腺原氨酸；急性ST段抬高心肌梗死；心力衰竭

无器质性甲状腺疾病的患者在危急重症或者应激情况下，体内甲状腺激素代谢发生显著变化，主要是血浆三碘甲状腺原氨酸（T3）大幅下降，而甲状腺素（T4）和促甲状腺素（TSH）可以正常或下降,这种病理生理改变称为低T3综合征、正常甲状腺功能病态综合征（ESS）或非甲状腺性的病态综合征（NITS）[1-2]。几乎在各种病因导致的危急重症都可以发现T3水平下降，且下降的幅度与疾病的危重程度和预后相关[3-4]。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最危重的心血管系统疾病之一，以往研究发现，STEMI患者中同样存在血浆T3水平快速下降[5]，并且下降幅度与心肌细胞梗死严重程度呈正比[6]。低T3综合征的STEMI患者住院期间发生心源性休克和心源性死亡的风险较T3正常者显著增加[7]，然而其机制尚不明确。经皮冠状动脉介入（PCI）术可以及时开通罪犯血管，恢复心肌血流灌注，是STEMI最有效的治疗方法，ST段回落指数（STRI）可以有效评估PCI术后心肌血流再灌注情况，并预测STEMI患者预后。本研究探讨STEMI患者PCI术后是否存在低T3综合征，以及低T3综合征与ST段回落和住院期间心血管不良事件的关系，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2011年1月至2012年12月连续在我院心内科接受急诊PCI治疗的STEMI患者205例，其中男性159例，女性46例，年龄31~91（64.3±12.6）岁。STEMI诊断基于患者心绞痛症状、典型的ST段抬高的心电图表现和心肌酶学如肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）升高。排除标准：有器质性甲状腺疾病、长期服用影响甲状腺激素水平的药物如胺碘酮、糖皮质激素者，临床资料不全的病例。

1.2 方法

1.2.1 心肌再灌注情况评价入院后所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，他汀降脂以及个性化最大剂量的ACEI/ARB、β受体阻滞剂治疗。所有患者均在起病12h内接受急诊冠状动脉造影，随后依据病情对罪犯血管部分或全部行冠状动脉血栓抽吸、经皮血管成型或冠状动脉支架植入。记录PCI术后的心肌再灌注情况，分析其与血浆T3的关系。心肌再灌注情况通过PCI术后TIMI血流分级和STRI评价。TIMI血流分级分别由2位心血管介入医师根据相应指南独立判断[8]；心电图STRI参考Zeymer等[9]的方法，测量PCI术前及术后70~120min内ST段抬高最明显导联的ST段抬高值，STRI=PCI前后相应导联ST段抬高值之差/PCI前ST段抬高值，STRI≥70%为ST段完全回落，＜70%为未完全回落。

1.2.2 检测指标所有患者抽取血样检测甲状腺激素及其他常规项目如血常规、肾功能、血脂、B型脑钠肽（BNP）等。T3参考值范围为1.34~2.74 nmol/L。通过入院后3d内心脏超声检查测量左心室射血分数（LVEF）。

1.2.3 住院期间心血管事件观察记录患者住院期间心血管不良事件如：再发心绞痛、再发心肌梗死（CK-MB升高2倍以上伴或不伴心绞痛症状）、急性心功能不全（参照《欧洲心脏协会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[10]）、心源性死亡等。

1.3 统计学处理采用SPSSV18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。通过单因素和多因素二元logistic回归分析确定低T3、ST段回落和住院期间急性心功能不全的危险因素。

2 结果

2.1 患者一般资料比较根据急诊PCI术后复查心电图ST段是否完全回落，将入选患者分为ST段完全回落组115例和ST段未完全回落组90例。两组一般资料比较见表1。

表1 两组患者基线情况比较[例（%）]

由表1可见，与ST段未完全回落组比较，ST段完全回落组患者平均年龄轻，男性比例高，cTnI升高幅度高，罪犯血管以右冠状动脉多见，PCI术后TIMI血流3级比例高，且梗死后LVEF高（P＜0.05或0.01）。所有患者平均血浆T3（1.15±0.33）nmol/L，其中T3低于正常值范围（＜1.34 nmol/L）有150例，发生率为73.2%。T3在ST段完全回落组较ST段未完全回落组显著增高（P＜0.01）。

2.2 发生低T3预测因子的单因素和多因素分析见表2。

由表2可见，发生低T3的相关因素包括男性、年龄、吸烟、ST段完全回落、冠状动脉多支病变、BNP、血红蛋白。在校正上述因素后，多因素logistic回归分析提示ST段完全回落、冠状动脉多支病变可以预测低T3发生（均P＜0.05）。

表2 发生低T3预测因子的单因素和多因素分析

2.3 ST段完全回落预测因子的单因素和多因素分析见表3。

表3 ST段完全回落预测因子的单因素和多因素分析

由表3可见，发生ST段完全回落的预测因素包括：男性、年龄、cTnI、LVEF、T3、PCI术后TIMI血流分级。多因素logistic回归分析发现cTnI、LVEF、T3、PCI术后TIMI血流分级能独立预测PCI术后ST段完全回落（均P＜0.05）。

2.4 急诊PCI后住院期间心血管事件发生情况见表4。

表4 急诊PCI后住院期间心血管事件发生情况［例（%）］

由表4可见，两组心绞痛、再发心肌梗死、心脏性猝死发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。ST段完全回落组心功能不全发生率低于ST段未完全回落组（P＜0.05）。

2.5 急诊PCI治疗后患者住院期间急性心力衰竭发作预测因子的单因素和多因素分析见表5。

表5 急诊PCI治疗后患者住院期间急性心力衰竭发作预测因子的单因素和多因素分析

单因素二元logistic回归分析发现住院期间出现心功能不全的预测因素包括：年龄、吸烟史、糖尿病史、血脂及肌酐、心包积液及LVEF、冠状动脉造影示多支病变及PCI术后TIMI血流、术后主动脉内球囊反搏支持、BNP、T3、ST段完全回落等。多因素logistic回归分析提示入院时肌酐、BNP是住院期间急性心功能不全的危险因素（P＜0.05或0.01），T3、ST段完全回落是保护性因素（均P＜0.05）。

3 讨论

本研究发现在无甲状腺功能异常史的STEMI患者中，通过PCI恢复冠状动脉血流之后，仍存在血浆T3水平显著下降的现象，即低T3综合征。STEMI患者伴低T3综合征和PCI术后ST段不完全回落相关。

急性心肌梗死治疗的核心环节是尽快恢复心肌血流灌注、挽救残余心肌。STRI能够有效评估PCI术后心肌再灌注水平[11]，ST段完全回落提示PCI术后心肌得到较高水平的再灌注，在减少梗死面积、挽救存活心肌、改善心功能和长期预后方面起到决定性的作用。我们的研究发现低T3综合征与ST段不完全回落有很强的相关性，换言之，STEMI患者出现低T3综合征与PCI术后心肌灌注不足相关。

T3与冠心病关系的研究由来已久，有研究发现，血浆T3减低可导致血浆低密度脂蛋白堆积[12]，血管内皮细胞功能受损[13]，加剧动脉粥样硬化进程。此外甲状腺功能减退还能抑制心室新生血管形成[14]，导致冠状动脉小血管萎缩[15]和微血管功能障碍[16]。临床试验发现，慢性甲状腺功能减退患者冠心病的发生率和严重程度升高[17]，发生心肌梗死、慢性缺血性心肌病、心功能衰竭甚至心源性死亡风险增加[18-19]。然而上述研究均聚焦长期慢性的甲状腺功能异常或无症状的亚临床甲状腺功能减退和冠心病的关系。在无甲状腺功能异常基础的急性心肌梗死患者中，急性下降的血浆T3水平和心肌再灌注不足是否存在直接的因果关系，抑或是间接的相关关系，目前尚不能明确。有小样本人体研究发现静脉注射T3能促进儿茶酚胺介导的小动脉收缩，维持重要器官灌注[20]，可能与低T3时心肌再灌注减弱相关，然而更多研究发现在由危急重症导致的低T3综合征的患者中，人为补充T3的治疗只能得到适得其反的效果[21-22]。

我们还发现STEMI患者伴低T3综合征是住院期间出现心功能不全的独立危险因素，本研究发现的其他心肌梗死后出现心功能不全的危险因素如肌酐升高、BNP升高、ST段不完全回落等已经被反复阐明并广为接受，低T3综合征与心力衰竭的关系也已见诸少量报道，不过之前的报道都限定于长期临床或亚临床甲状腺功能减退与慢性心力衰竭的关系，而非观察急性心肌梗死、急性T3下降和急性心功能不全的研究。在这个急性的过程中，低T3与心功能不全相关的原因显然与慢性心功能不全不同。目前机制不明，推测如前言部分所述，急性心肌梗死后出现心功能不全的患者，心肌梗死范围大，心功能受损显著，全身循环灌注不足，在这种危急重症情况下机体反射性地下调T3水平，降低全身代谢水平，是一种有益的自我调节，而T3下调的幅度可以反映疾病的危重程度。此外，因低T3综合征和PCI术后心肌灌注不足相关，而心肌再灌注不足直接影响心肌梗死范围和心功能的恢复，故也有可能低T3通过这种机制导致PCI术后住院期间心力衰竭风险增加。

虽然机制尚未完全明确，但STEMI患者急诊PCI治疗后出现低T3综合征可以预测PCI术后ST段不完全回落以及住院期间心功能不全，在临床上可以作为区分高危患者、评估病情危重程度的有益补充。

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Triiodothyronine associated with ST-segment resolution and clinical outcome in patients with ST segment elevated myocardial infarction underwent primary PCI GAO Zhan,ZHENG Gaoshu,JI Guang,et al.Department of Cardiology,the First

Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China Corresponding author:GAO Zhan,E-mail:lyonx@126.com

Objective To investigate the association of triiodothyronine (T3) with ST-segment resolution (STR) and clinical outcome in patients with ST segment elevated myocardial infarction (STEMI) underwent percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Data of 205 consecutive patients with STEMI underwent primary PCI were retrospectively analyzed. Multiple logistic regression analysis was used to determine the relationship between serum T3 level and STR index and in-hospital cardiovascular events.Results Low T3 was an independent predictor of incomplete STR post PCI and in-hospital acute heart failure attack. Other risk factors for incomplete STR included troponin I, left ventricular ejection fraction and TIMI grade post PCI. Renal failure, elevated brain natriuretic peptide and incomplete STR were risk factors for in-hospital heart failure. Conclusion Low T3 is associated with incomplete STR after primary PCI as well as in-hospital acute heart failure in patients with STEMI.

Triiodothyronine;ST segment elevated myocardial infarction;Heart failure

2015-07-07）

（本文编辑：马雯娜）

325000温州医科大学附属第一医院心血管内科

高瞻，E-mail:lyonx@126.com