金明，石鑫，姜磊，冯兆海，买买提江·卡斯木，郝玉军

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内听道3D－磁共振成像薄层扫描后颅窝内相关解剖学指标与原发性三叉神经痛的关系研究

金明，石鑫，姜磊，冯兆海，买买提江·卡斯木，郝玉军

目的探讨内听道3D－磁共振成像(MRI)薄层扫描后颅窝内相关解剖学指标与原发性三叉神经痛(PTN)发病及行微血管减压术(MVD)治疗预后的关系。方法选择2013年3月—2015年3月新疆医科大学第一附属医院神经外科收治的符合纳入与排除标准的PTN患者63例为病例组，同时匹配性别、年龄、民族收集同时期本院体检中心自愿接受MRI检查的体检健康者20例为对照组，术前均行颅脑MRI平扫及内听道3D－MRI薄层扫描，观察后颅窝内桥小脑角(CPA)容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积、三叉神经根长度等相关解剖学指标，PTN患者均行MVD治疗，根据预后分为有效组50例和无效组13例，分析一般资料及后颅窝内相关解剖学指标与MVD治疗预后的关系。结果对照组受试者左侧与右侧CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积、三叉神经根长度比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。PTN患者患侧CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积小于健侧(P＜0．05);健侧与患侧三叉神经根长度比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。有效组与无效组PTN患者性别、年龄、民族、病变侧别、累及三叉神经分支、三叉神经根长度比较，差异均无统计学意义(P＞0．05);有效组与无效组PTN患者病程、责任血管、血管与神经关系、CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积比较，差异均有统计学意义(P＜0．05)。结论CPA容积减小、三叉神经根萎缩并体积及横截面积变小是PTN产生的原因。病程长、责任血管为静脉、血管与神经有明确压迫关系、CPA容积小、三叉神经根萎缩并体积及横截面积小的PTN患者行MVD治疗后预后较其他患者差。

三叉神经痛;磁共振成像;颅窝，后;微血管减压术

金明，石鑫，姜磊，等．内听道3D－磁共振成像薄层扫描后颅窝内相关解剖学指标与原发性三叉神经痛的关系研究［J］．中国全科医学，2015，18(36):4524－4528．［www．chinagp．net］

Jin M，Shi X，Jiang L，et al．Relationship between factors associated with posterior fossa anatomy and primary trigeminal neuralgia after 3－D magnetic resonance imaging inspection by internal auditory canal［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4524－4528．

三叉神经痛是发生在三叉神经分布区的一种反复发作、难以忍受的电击样剧痛，是临床最为常见的一种神经性疼痛，其发病机制复杂，其中由Water Dandy提出的三叉神经在脑桥处被异常周围血管压迫的周围病变学说被大多数学者承认，且基于此理论产生的微血管减压术(microvascular decompression，MVD)因其疗效肯定已成为外科治疗的首选方式［1］。同时，术前内听道3D－磁共振成像(MRI)薄层扫描［2］因常可发现责任血管，被临床常规作为术前诊断的首选方法，但在临床中经常发现健康人或患者的健侧也可出现三叉神经根与血管接触的现象，并且患者经MVD治疗后仍有一定的复发率［1，3］。本研究回顾性分析本院神经外科确诊的63例原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)患者术前内听道3D－MRI薄层扫描检查资料及临床资料，并将20例健康者的内听道3D－MRI薄层扫描检查资料分析结果作为对照，探讨分析内听道3D－MRI薄层扫描后颅窝内相关解剖学指标与PTN发病及MVD治疗预后的关系。

1资料与方法

1．1纳入与排除标准纳入标准:(1)术前行颅脑MRI平扫及内听道3D－MRI薄层扫描，诊断为PTN;(2)根据临床表现及影像学资料由2位副高级以上医师同时诊断为PTN;(3)在本院由同一组医师首次进行MVD。PTN采用国际头痛学会诊断标准［4］:(1)阵发性发作的面部疼痛，且持续数秒。(2)疼痛至少包含4种标准:①疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区;②疼痛为突发的、强烈的、尖锐的皮肤表面的刺痛或者烧灼痛，且疼痛程度严重;③刺激扳机点可诱发疼痛;④具有发作间期。(3)无神经系统损害的表现。(4)排除其他引起面部疼痛的疾病。排除标准:(1)双侧PTN及肿瘤、多发性硬化等相关因素引起的继发性三叉神经痛患者;(2)病程中接受过经皮外周神经切断、半月节伽马刀照射等破坏性及刺激性手术治疗的患者;(3)2周内行牙齿相关治疗，合并严重慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等内科疾病及妊娠期的患者。

1．2一般资料选择2013年3月—2015年3月新疆医科大学第一附属医院神经外科收治的符合纳入与排除标准的PTN患者63例为病例组，其中男27例，女36例;年龄33～82岁，平均年龄57．2岁;汉族35例，少数民族28例;左侧28例，右侧35例;累及三叉神经分支:V13例，V212例，V323例，V1+V28例，V2+V314例，V1+V2+V33例。同时匹配性别、年龄、民族收集同时期本院体检中心自愿接受MRI的体检健康者20例为对照组，其中男9例，女11例;年龄32～79岁，平均年龄58．2岁;汉族11例，少数民族9例。对照组与病例组性别、年龄、民族比较，差异均无统计学意义

1．3 MRI检查PTN患者术前检查及对照组受试者集中检查，均由本院同一医师采用3T MRI，Signa Excite，General Electric Medical Systems，Milwaukee，WI，USA核磁行颅脑MRI平扫(后颅窝范围:小脑幕以下，枕骨大孔上缘以上的范围，前缘为斜坡，后缘为枕骨)和内听道3D－MRI薄层扫描〔3D－fiesta，脉冲重复时间(TR)4．5 ms，回波时间(TE)1．7 ms，反转角160°，层间距0 mm，层厚0．8 mm，矩阵320×320〕。采用AW 4．4工作站，3D重建后颅窝〔桥小脑角(CPA)容积=(S1+S2+…+Sn)×层厚;S代表每层的CPA面积〕，并以前正中裂及前中间沟将后颅窝分为左、右两部分。利用3D重组技术测算三叉神经根出脑桥5 mm处的横截面积，同时在轴位上充分全程显示三叉神经脑池段，测量其长度及体积(三叉神经根体积测量方法同CPA容积测量方法)。诊断报告由同一高级职称影像医师书写，诊断报告中明确血管与神经关系，分为:血管骑跨、血管压迫、血管接触、无明显血管(见图1)。

1．4手术方法PTN患者均由本院同一组医师采用乙状窦后小骨瓣开颅入路行三叉神经MVD治疗，对术中有明确血管压迫者进行充分减压，对无明确责任血管者充分减压周围包裹蛛网膜，并详细记录术中所见血管类型、压迫情况及三叉神经形态(见图2)。

1．5疗效判断术后采用Barrow面部疼痛评分标准［5］:Ⅰ级:疼痛消失，不需服药;Ⅱ级:偶发疼痛，但不需服药;Ⅲ级:轻微疼痛，药物可控制，控制效果满意，服药量较术前减少50%;Ⅳ级:疼痛存在，药物不能完全控制;Ⅴ级:疼痛较重或没有缓解。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为有效，Ⅳ、Ⅴ级及术后复发为无效。

1．6统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以(x±s)表示，两侧后颅窝内相关解剖学指标比较采用配对t检验，两组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1对照组受试者左侧与右侧后颅窝内相关解剖学指标比较对照组受试者左侧与右侧CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积、三叉神经根长度比较，差异均无统计学意义(P＞0．05，见表1)。

2．2 PTN患者健侧与患侧后颅窝内相关解剖学指标比较PTN患者患侧CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积小于健侧，差异均有统计学意义(P＜0．05);健侧与患侧三叉神经根长度比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表2)。

2．3 PTN患者有效组与无效组一般资料及后颅窝内相关解剖学指标比较63例 PTN患者均采用MVD治疗，其中有效50例(有效组)，无效13例(无效组)。有效组与无效组PTN患者性别、年龄、民族、病变侧别、累及三叉神经分支、三叉神经根长度比较，差异均无统计学意义(P＞0．05);有效组与无效组PTN患者病程、责任血管、血管与神经关系、CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积比较，差异均有统计学意义(P＜0．05，见表3)。

3讨论

由1932年Water Dandy提出，后由Barker等［6］学者进一步完善的周围病变学说目前被大多数学者所认同，其认为PTN的发病机制为三叉神经在脑桥处(REZ段:出入脑干前0．5～1．0 cm)被异常扭曲的微血管长期压迫，致使三叉神经根部发生炎症及脱髓鞘改变，进而使膜电位发生“短路”，致使三叉神经分布区出现神经性疼痛［7］。但在临床工作中，常会遇到部分健康人群也可出现三叉神经根与血管接触的现象，相关研究报道，在无症状的健康人群中，血管压迫者占17%～49%［8］。同时由Barker等［6］用于临床的MVD，因治愈率可达80%～94%［9］，且创伤小及对神经功能的保护作用被广泛认同，但仍有一部分患者术后疼痛不能缓解，且术后有复发现象;那么CPA容积、三叉神经根体积及其长度等相关解剖学指标是否与PTN发病及MVD治疗预后相关?因此，综合病因及预后来研究后颅窝内相关解剖学指标与其的关系是非常必要的。

表1对照组受试者左侧与右侧后颅窝内相关解剖学指标比较(x±s，n=20)Table 1 Comparison of the posterior fossa anatomy factors between the left and right sides of the subjects in control group

表2 PTN患者健侧与患侧后颅窝内相关解剖学指标比较(x±s，n=63)Table 2 Comparison of the posterior fossa anatomy factors between the health and affected sides in PTN patients

图1 PTN患者颅脑MRI平扫Figure 1 Cerebral MRIexamination of PTN patients

图2老年男性右侧PTN患者术前、术后图片Figure 2 Preoperative and postoperative images of primary trigeminal neuralgia on the right side in an elderlyman

据文献报道，岩骨骨质的异常和不对称性使后颅窝容积减小，并猜测后颅窝容积的减小导致后颅窝组织所占空间减小，致使血管压迫三叉神经并产生临床症状，而对于后颅窝容积较大的健康人，因后颅窝组织所占空间较大，即使血管与神经接触，也不会产生压迫症状及引起临床疼痛等不适［10］。此后Rasche等［11］、Park等［12］先后通过测量冠状面和横截面的二维研究方法，发现患侧和健侧CPA容积具有差异。随着MRI技术的发展，出现了许多高分辨率的核磁序列，这些序列可以在术前很好地显示血管与神经的关系，如内听道3D－MRI薄层扫描可以清晰显示血管与神经的压迫情况，对于三叉神经痛的术前诊断具有重要的参考价值［2，13］。本研究采用颅脑MRI平扫、内听道3D－MRI薄层扫描及利用三维后处理系统计算CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积及三叉神经根长度等相关指标，并通过患者健侧、患侧之间的配对统计学设计发现，对照组受试者左侧与右侧CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积、三叉神经根长度无差异; PTN患者患侧CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积小于健侧。故认为PTN患者血管压迫神经并产生症状的原因与CPA容积减小、走行异常的小血管压迫三叉神经根部有一定联系。三叉神经根体积及三叉神经根横截面积的减小可能是由于血管长期压迫，导致神经炎症及脱髓鞘，最后出现神经的萎缩及体积的减小，所以建议患者因尽早行MVD治疗，避免神经根发生萎缩致手术疗效下降。这些与Rasche等［11］和Park等［12］的观点一致。同时本研究建议患者术前均应行内听道3D－MRI薄层扫描，这样既能排除肿瘤等颅内病变，也能了解三叉神经压迫情况，为手术及术后疗效的评估提供指导。但本研究中三叉神经根长度在PTN患者的患侧与健侧无差异，与Park等［12］的研究结果不一致，可能与样本量较少、测量误差等诸多因素相关，需后期进一步扩大样本量及更精细的分组研究。

本研究对MVD治疗预后进行分析，显示13例患者疗效不佳，其中包括3例术后复发的患者。无效组术前内听道3D－MRI薄层扫描显示有明显血管压迫的9例患者中有6例术中可见明显神经萎缩，同时无效组13例患者中有11例病程大于5年，8例为静脉压迫。综合分析有效组与无效组后颅窝内相关解剖学指标，结果显示，无效组患者CPA容积、三叉神经根体积及三叉神经根横截面积较有效组小。提示CPA容积减小、三叉神经根萎缩并体积及横截面积变小是PTN产生的原因。病程长、责任血管为静脉、血管与神经有明确压迫关系、CPA容积小、三叉神经根萎缩并体积及横截面积小的PTN患者行MVD治疗后预后较其他患者差，与唐四强等［14］研究结果一致。提示在临床工作中对于这一部分患者要更加注意，术前要做好充足的评估和沟通，术中要尽力做到精准、全程、充分地减压，术后要加强对患者的随访。如患者年龄较大，生活质量要求不高或疼痛剧烈无法忍受，可术前告知并征得同意后同时行部分感觉根切断，以进一步提高临床疗效及减轻患者术后复发所带来的痛苦。同时建议PTN患者经药物治疗效果欠佳后尽早选择行手术治疗，避免因病程延长导致手术疗效的降低。但本研究仅发现PTN患者病程、责任血管、血管与神经关系、CPA容积、三叉神经根体积、三叉神经根横截面积与术后疗效有关，没有进行深入的研究，对于这些因素之间的关系(如病程与三叉神经根萎缩程度等)及这些因素是否真正是预后的影响因素，还需后期进一步的全面分析。

综上所述，CPA容积减小、三叉神经根萎缩并体积及横截面积变小是PTN产生的原因。病程长、责任血管为静脉、血管与神经有明确压迫关系、CPA容积小、三叉神经根萎缩并体积及横截面积小为PTN患者MVD治疗后预后的影响因素，但本研究样本量小，且利用内听道3D－MRI薄层扫描测量CPA容积仍有一定偏差及个体差异较大，可能获得的数据存在一定的误差。期望低差异性的CPA容积测量方法在内听道3D－MRI薄层扫描上实现，并进一步行大样本研究及其他更全面科学的统计学方法探讨分析其之间的关系，更好地指导临床治疗。

［1］Sandel T，Eide PK．Long－term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasms according to preoperative symptomatology［J］．Acta Neurochir(Wien)，2013，155(9): 1681－1692．

［2］Gu JY，Li ZB，Fan Y，et al．Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia and hemifacial spasm:clinical outcomes related to pre－operative magnetic resonance imaging［J］．Chinese Journal of Neuromedicine，2013，12(6):625－628．(in Chinese)古机泳，李智斌，范勇，等．三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压治疗中术前磁共振检查的临床意义［J］．中华神经医学杂志，2013，12(6):625－628．

［3］Du Y，Yang D，Dong X，et al．Percutaneous balloon compression(PBC) of trigeminal ganglion for recurrent trigeminal neuralgia after microvascular decompression(MVD)［J］．Ir JMed Sci，2015，184(4):745－751．

［4］Maarbjerg S，Sorensen MT，Gozalov A，et al．Field－testing of the ICHD－3 beta diagnostic criteria for classical trigeminal neuralgia［J］．Cephalalgia，2015，35 (4):291－300．

［5］Rogers CL，Shetter AG，Fiedler JA，et al．Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia:the initial experience of The Barrow Neurological Institute［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47(4): 1013－1019．

［6］Barker FG 2nd，Jannetta PJ，Bissonette DJ，et al．The long－term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］．N Engl JMed，1996，334 (17):1077－1083．

［7］Zakrzewska JM，McMillan R．Trigeminal neuralgia:the diagnosis andmanagementof this excruciating and poorly understood facial pain［J］．Postgrad Med J，2011，87(1028):410－416．

［8］Miller JP，Acar F，Hamilton BE，et al．Radiographic evaluation of trigeminal neurovascular compression in patients with and without trigeminal neuralgia［J］．J Neurosurg，2009，110(4):627－632．

［9］Lemos L，Alegria C，Oliveira J，et al．Pharmacological versus microvascular decompression approaches for the treatment of trigeminal neuralgia:clinical outcomes and direct costs［J］．J Pai Res，2011，4:233－244．

［10］de Almeida Holanda MM，Pereira Neto NG，de Moura Peixota G，et al．Trigeminal neuralgia secondary to basilar impression:a case report［J］．J Craniovertebr Junction Spine，2015，6 (2):76－78．

［11］Rasche D，Kress B，Stippich C，et al．Volumetric measurement of the pontomesencephalic cistern in patients with trigeminal neuralgia and healthy controls［J］．Neurosurgery，2006，59(3):614－620．

［12］Park SH，Hwang SK，Lee SH，et al．Nerve atrophy and a small cerebellopontine angle cistern in patients with trigeminal neuralgia［J］．J Neurosurg，2009，110 (4):633－637．

［13］Vergani F，Panaretos P，Penalosa A，et al．Preoperative MRI/MRA for microvascular decompression in trigeminal neuralgia:consecutive seriesof67 patients［J］．Acta Neurochir(Wien)，2011，153(12):2377－2381．

［14］Tang SQ，Qi ST，Liu Y，et al．The relationship between preoperative MRI characteristics and the perioperative outcomesofmicrovascular decompression in primary trigeminal neuralgia［J］．Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases，2014，40(8):459－463．(in Chinese)唐四强，漆松涛，刘忆，等．原发性三叉神经痛术前MRI特征与微血管减压术后短期疗效的关系［J］．中国神经精神疾病杂志，2014，40(8):459－463．

Relationship Between Factors Associated W ith Posterior Fossa Anatom y and Primary Trigem inal Neuralgia After 3－D M agnetic Resonance Imaging Inspection by Internal Auditory Canal

JINMing，SHIXin，JIANG Lei，et al．Departmentof Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China

ObjectiveTo analyze the relationship between factors associated with posterior fossa anatomy and primary trigeminal neuralgia(PTN)as well as the prognosis of microvascular decompression(MVD)after 3－D magnetic resonance imaging(MRI)thin slice scan inspection by internal auditory canal．M ethods Enrolled 63 PTN patientswho

treatment in the Department of Neurosurgery of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from March 2013 to March 2015，according to inclusion and exclusion criteria．Also enrolled 20 healthy people with matched gender，age and nationality who voluntarily took MRI inspection in the physical examination center in the hospital during the same period．Before operation，cerebral MRI plain scan and 3D－MRI thin slice scan by internal auditory canal were undertaken on the subjects．Factors associated with the posterior fossa anatomy were observed，including the volume of cerebellopontine angle(CPA)，the volume of trigeminal nerve root，the sectional area of trigeminal nerve root and the length of trigeminal nerve root．MVD treatment was undertaken on all PTN patients．The subjectswere divided into effective group(n=50)and ineffective group(n=13)，and therelationship between the prognosisofMVD treatmentand general data aswellas factors associated with posterior fossa anatomywas analyzed．Results Subjects of control group had no significant differences in CPA volume，the volume of trigeminal nerve root，the sectional area of trigeminal nerve root and the length of trigeminal nerve root between left side and right side(P＞0．05)．PTN patients had smaller CPA volume，trigeminal nerve root volume and trigeminal nerve root sectional area on the affected side than those on the healthy side(P＜0．05);the affected side and the healthy side were not significantly different in the length of trigeminal nerve root(P＞0．05)．Effective group and ineffective group were not significantly different in gender，age，nationality，the side affected，the trigeminal nerve affected and the length of trigeminal nerve root(P＞0．05);effective group and ineffective group were significantly different in disease duration，offending ressel，the relation between blood vessel and nerve，CPA volume，trigeminal nerve root volume and trigeminal nerve root sectional area(P＜0．05)．Conclusion Smaller CPA volume and atrophy，smaller volume and smaller cross－section area of trigeminal nerve root are influencing factors for the occurrence of PTN．Long disease duration，vein being offending vessel，definite oppression relation between blood vessel and nerve，small CPA volume，and atrophy，smaller volume and smaller cross－section area of trigeminal nerve root are associated with poorer prognosis of PTN patients after MVD treatment．

Trigeminal neuralgia;Magnetic resonance imaging;Cranial fossa，posterior;Microvascular decompression surgery

R 745．11

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．027

2015－07－04;

修回日期:2015－11－05)

(本文编辑:陈素芳)

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2014211C053)

830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院神经外科

郝玉军，830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院神经外科;E－mail:hyj620530@VIP．sohu．com