于蕾，李建国，朱家安，杨力

·全科医生技能发展·

超声权重评分在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值研究

于蕾，李建国，朱家安，杨力

目的探讨超声权重评分在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值。方法选取2012年3月—2015年4月北京大学人民医院进行超声检查的甲状腺结节患者125例为研究对象，记录结节低回声、边缘不规则、边界不清晰、晕环不均匀完整、实性结节、微钙化、纵横比(A/T)≥1 7项特征，根据各特征单独鉴别诊断甲状腺结节良恶性的特异度进行权重评分，7项相加得到超声权重评分。以病理检查结果为金标准，分为恶性和良性。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析超声权重评分鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值。结果125例患者共发现149个甲状腺结节，结节最大径0．3～7．0 cm，平均(2．1±1．2)cm。术后病理检查结果示:恶性52个，均为甲状腺乳头状癌;良性97个，其中结节性甲状腺肿86个，腺瘤9个，亚急性甲状腺炎2个。恶性甲状腺结节超声权重评分为(7．3 ±3．8)分，良性甲状腺结节超声权重评分为(1．8±2．4)分，差异有统计学意义(Z=－7．542，P＜0．001)。超声权重评分鉴别诊断甲状腺结节良恶性ROC曲线下面积为0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕，最佳诊断截点为5．5分，诊断的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值分别为69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%。结论超声权重评分在鉴别诊断甲状腺结节良恶性方面有较高的应用价值。

甲状腺结节;甲状腺肿瘤;超声检查;诊断，鉴别

于蕾，李建国，朱家安，等．超声权重评分在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值研究［J］．中国全科医学，2015，18(36):4521－4523，4528．［www．chinagp．net］

Yu L，Li JG，Zhu JA，et al．Value of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4521－4523，4528．

甲状腺结节是一种临床常见病、多发病。随着超声在临床和体检中的应用，甲状腺结节的检出人数不断攀升。使用高分辨率超声，可在19%～67%随机选择的人群中发现甲状腺结节［1］，其中，约5%为恶性［2］。因此，鉴别诊断甲状腺结节良恶性是一项重要的临床研究课题。甲状腺结节的超声评分已有部分研究报道［3－5］，但是，对于评分项目的权重分析鲜有研究。本文研究超声权重评分在甲状腺结节中的应用，探讨其鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值。

1资料与方法

1．1一般资料选取2012年3月—2015年4月北京大学人民医院进行超声检查的甲状腺结节患者125例为研究对象，其中男30例，女95例;年龄18～80岁，平均年龄(44．3±13．5)岁。

1．2方法仪器为西门子S3000、东芝Aplio500等彩色多普勒超声诊断仪。首先，应用高频探头多切面检查甲状腺结节的二维及彩色多普勒信息。重点分析是否为低回声，边缘是否规则，边界是否清晰，晕环是否均匀完整，是否为实性结节，是否有微钙化，纵横比(A/T)是否≥1 7项。然后，分析各特征单独鉴别诊断甲状腺结节良恶性的特异度(见表1)，并制定权重评分标准。特异度＜60．0%评0分;60．0%～69．9%评1分;70．0%～79．9%评2分;80．0%～89．9%评3分; 90．0%～100．0%评4分;最后将各项评分相加得出超声权重评分。

1．3病理学检查手术标本每隔0．3 cm书页状切开，对可疑标本取材。所有标本10%甲醛溶液固定，石蜡切片，苏木素－伊红(HE)染色，在光镜下观察。恶性甲状腺结节主要病理特征有:毛玻璃样核、核沟、核内假包涵体、砂粒体等。

1．4统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x ±s)表示，良恶性甲状腺结节超声权重评分比较采用Mann－Whitney U秩和检验;绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算超声权重评分鉴别诊断甲状腺结节良恶性最佳诊断截点的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1甲状腺结节一般情况125例患者共发现149个甲状腺结节，结节最大径0．3～7．0 cm，平均(2．1±1．2)cm。术后病理检查结果示:恶性52个，均为甲状腺乳头状癌;良性97个，其中结节性甲状腺肿86个，腺瘤9个，亚急性甲状腺炎2个。

2．2良恶性甲状腺结节超声权重评分比较恶性甲状腺结节超声权重评分0～13分，平均(7．3±3．8)分(见图1);良性甲状腺结节超声权重评分0～12分，平均(1．8±2．4)分(见图2、3)。恶性甲状腺结节超声权重评分较良性甲状腺结节高，差异有统计学意义(Z=－7．542，P＜0．001)。

2．3超声权重评分鉴别诊断甲状腺结节良恶性ROC曲线不同特征鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值见表1。超声权重评分鉴别诊断甲状腺结节良恶性ROC曲线下面积为0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕(见图4)，最佳诊断截点为5．5分，诊断的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值分别为69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%(见表2)。

3讨论

图1甲状腺乳头状癌超声检查示:低回声、边界不清晰、边缘不规整、无微钙化、A/T≥1，超声权重评分9分Figure 1 Ultrasound score of thyroid papillary carcinoma:hypoechogenicity，nowell－defined border，irregular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio≥1，The ultrasound score equal to 9

图2甲状腺腺瘤超声检查示:低回声、边界清晰、边缘规整、无微钙化、A/T＜1，超声权重评分1分Figure 2 Ultrasound score of thyroid adenoma: hypoechogenicity，well－defined border，regular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio＜1，the ultrasound score equal to 1

图3结节性甲状腺肿超声检查示:高回声、边界清晰、边缘规整、无微钙化、A/T＜1，超声权重评分0分Figure 3 Ultrasound score of thyroid nodular goiter:hyperechogenicity，welldefined border，regular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio＜1，the ultrasound score equal to 0

图4超声权重评分鉴别诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线Figure 4 ROC curve of ultrasound weighted score differentiating benign and malignant thyroid nodules

表1不同特征鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值Table 1 Value of different score items in differentiating benign and malignant thyroid nodules

表2超声权重评分不同诊断截点鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值Table 2 Value of differentultrasound score cutoffs in differentiating benign and malignant thyroid nodules

甲状腺结节由于其高发病率，对其良恶性的鉴别诊断是近年来临床研究的热点。相对于其他检查手段，超声具有廉价、动态、无辐射、可重复、高分辨率等优点，是诊断甲状腺疾病的首选影像学方法;随着超声医学新技术例如弹性成像、超声造影的应用，甲状腺结节的诊断又增添了很多检查手段［6－9］。但是，常规超声作为甲状腺结节诊断的基础，仍然具有不可替代的作用;另外，在基层医疗机构，由于缺乏弹性成像、超声造影等技术手段，常规超声诊断水平的高低决定了患者治疗方案的选择。因此，对常规超声在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的研究依然非常重要。

甲状腺结节的规范化超声诊断内容包括:大小、部位、数目、形态、边界、边缘、内部回声、后方回声、内部结构、声晕、钙化、A/T、彩色多普勒超声、频谱多普勒超声等［10］。恶性甲状腺结节主要特征如下:实性、低回声、边界不清晰、边缘不规则、形态不规则(椭圆形、类圆形以外的形态)、晕环不完整或厚度不均、后方回声衰减、微钙化、A/T≥1、阻力指数≥0．7等。本研究选取的特征共7项:低回声、边缘不规则、边界不清晰、晕环不均匀完整、实性结节、微钙化、A/T≥1。对于未选取部分特征作为观察项目，原因如下:由于较难判断结节后方回声衰减是由于微钙化灶引起的还是结节本身软组织引起的，因此未纳入研究;本研究重点关注二维超声对甲状腺结节的鉴别诊断作用，因此阻力指数未纳入研究;另外，对于结节的形态和边缘，本研究选取了边缘是否规则作为观察特征。需要指出的是边缘不规则即指交界面出现小于90°的成角或微小分叶样结构［11］。

参考国内外文献，部分作者对甲状腺结节的超声评分进行了研究。在Cheng等［5］研究中，纳入特征有形态不规则、低回声、包膜不完整、微钙化或其他钙化、A/T＞1等;上述特征除了微钙化赋值2分外，其余均为1分，研究结果指出:总评分≤2分，鉴别诊断良性甲状腺结节的灵敏度和特异度分别为80．3%和72．7%。陈立斌等［4］研究中，实性、低回声、边界模糊、形态不规则、A/T≥1、粗大钙化赋值1分，微钙化赋值2分;总分≥3分时，诊断甲状腺微小癌的灵敏度、特异度、正确率分别为78．4%、72．9%、75．6%。其他研究中的评分方法与上述文献类似，均没有对结节评分项目的权重进行综合分析。为了区分不同特征的权重，本研究分别计算了各特征的特异度。上述7项特征鉴别诊断甲状腺结节良恶性的特异度范围为35．1%～92．7%。特异度越高，误诊率越低;特异度越低，误诊率越高。因此在制定权重评分时，本研究引入了特异度这一概念，并且根据特异度高低制定了相关评分标准，从而较客观地反映了不同特征的诊断权重。微钙化和A/T≥1特异度大于90．0%，晕环不均匀完整和实性结节的特异度较低，最后综合评分中有效的特征只有低回声、边缘不规则、边界不清晰、微钙化、A/T≥1 5项。因此在临床应用中，超声权重评分简便易行。从最后评分结果可以看出，恶性甲状腺结节超声权重评分高于良性甲状腺结节，超声权重评分最佳诊断截点为5．5分，诊断的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值分别为69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%。因此，超声权重评分在鉴别诊断甲状腺结节良恶性方面有较高的价值。

本研究的局限性在于:超声观察指标不完整(例如频谱多普勒超声);样本数较少;没有对甲状腺结节的大小进行分组研究。因此，在这些方面需要进一步探讨。

［1］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al．Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］．Thyroid，2006，16 (2):109－142．

［2］Henrichsen TL，Reading CC．Thyroid ultrasonography．Part 2:nodules［J］．Radiol Clin North Am，2011，49(3): 417－424．

［3］Cheng F，Zheng HM，Zou ZY，et al．Diagnostic value of ultrasound score in discriminating benign and malignant nodules showing indeterminate cytology［J］．Chinese J Ultrasound Med，2014，30 (1):11－14．(in Chinese)程溥，郑华敏，邹章勇，等．超声评分对细胞学未定性的甲状腺结节良恶性鉴别的价值［J］．中国超声医学杂志，2014，30(1):11－14．

［4］Chen LB，Zhang SM，Cao Y，et al．Comparison of 2D ultrasound－based composite score method and contrast enhanced ultrasound in differential diagnosis of thyroid micronodules［J］．Chin JMed Ultrasound(Electronic Edition)，2014，11(6):461－468．(in Chinese)陈立斌，张盛敏，曹涌，等．二维超声评分法与超声造影鉴别诊断微小甲状腺结节的价值［J］．中华医学超声杂志:电子版，2014，11(6):461－468．

［5］Cheng P，Chen ED，Zheng HM，et al．Ultrasound score to select subcentimetersized thyroid nodules requiring ultrasoundguided fine needle aspiration biopsy in eastern China［J］．Asian Pac J Cancer Prev，2013，14(8):4689－4692．［6］Zhou XD，Yang LX，Zhen YH，et al．Combination of TI－RADS and ultrasoni

c elastography in differentiation of thyroid nodules［J］．Chinese General Practice，2012，15(6):702－704．(in Chinese)周浔丹，杨利霞，甄艳华，等．TIRADS诊断标准结合超声弹性成像技术对甲状腺结节良恶性鉴别诊断的价值［J］．中国全科医学，2012，15(6): 702－704．

［7］Guille JT，Opoku－Boateng A，Thibeault SL，et al．Evaluation and management of the pediatric thyroid nodule［J］．Oncologist，2015，20(1):19－27．

［8］Song Y，Zhang CQ．Research progress in differential diagnosis of thyroid nodules by ultrasonic elastography［J］．Chinese General Practice，2012，15(18):2077－2079．(in Chinese)宋焱，章春泉．超声弹性成像对甲状腺结节良恶性鉴别的研究进展［J］．中国全科医学，2012，15(18):2077－2079．

［9］Ma BY，Parajuly SS，Ying SX，et al．Application of shear wave elastography in fine needle aspiration biopsy for thyroid nodule［J］．JPak Med Assoc，2014，64 (8):954－957．

［10］Yu L，Wu JP，Li JG．Application value of virtual touch tissue quantification in the diagnosis of papillary thyroidmicrocarcinoma［J］．Chinese General Practice，2012，15 (9):3206－3208．(in Chinese)于蕾，武敬平，李建国．声触诊组织量化技术在甲状腺微小乳头状癌诊断中的应用价值［J］．中国全科医学，2012，15(9):3206－3208．

［11］Yuan WH，Chiou HJ，Chou YH，et al．Gray－scale and color Doppler ultrasonographic manifestations of papillary thyroid carcinoma:analysis of 51 cases［J］．Clin Imaging，2006，30(6):394－401．

Value of Ultrasound W eighted Score in Differentiating Benign and M alignant Thyroid Nodules

YU Lei，LI Jian－guo，ZHU Jia－an，et al．Department of Ultrasound，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic efficacy of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules．Methods A total of 125 patients with thyroid nodules who underwent ultrasound scan in Peking University People's Hospital from March 2012 to April 2015 were selected as research objects．The ultrasonographic features of nodules were recorded，including hypoechogenicity，no well－defined border，irregular margin，no uniform and complete acoustic halo，solid nodules，microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio≥1．According to different specificity of each parameter in diagnosing benign and malignant nodules，the weighted score was calculated respectively．The scores of the 7 itemswere added up to get the ultrasound weighted score．All the noduleswere divided into benign and malignant group，and pathological resultwas the gold standard．The diagnostic efficacy of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules was analysed by ROC curve．Results A total of 149 nodules were found in 125 patients．The maximum diameter of noduleswas 0．3－7．0 cm and mean diameter was(2．1±1．2)cm．Pathological result of surgery showed 52 malignant nodules(papillary carcinoma)and 97 benign nodules(86 nodular goiter，9 adenoma，2 subacute thyroiditis)．The ultrasound score ofmalignant and benign group were(7．3±3．8)and(1．8±2．4)respectively，and the two groups had statistical difference(Z=－7．542，P＜0．001)．The area under ROC curve for ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules was 0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕．The best cut－off for the diagnosis ofmalignant lesions was 5．5 with a sensitivity of69．2%，a specificity of93．8%，and an accuracy of 85．2%，a positive predictive value of 37．0%and a negative predictive value of 98．3%．Conclusion Ultrasound weighted score method has high value in differentiating benign and malignant thyroid nodules．

Thyroid nodule;Thyroid neoplasms;Ultrasonography;Diagnosis，differential

R 581

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．026

2015－06－21;

100044北京市，北京大学人民医院超声科

杨力，100044北京市，北京大学人民医院超声科;E－mail:13910589322@163．com

修回日期:2015－11－09)

(本文编辑:陈素芳)