·专题研究·

2013ESC稳定性冠状动脉疾病诊疗指南(节选)
——诊断与评估The Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology

冠状动脉疾病;诊断;治疗;指南

Coronary artery disease;Diagnosis;Therapy;Guidebooks

【编者按】稳定性冠状动脉疾病通常指可逆的心肌供血不足或缺血缺氧，由锻炼、情绪不稳或压力诱导，也可能自发。冠状动脉疾病由冠状动脉硬化引起，冠状动脉硬化的程度轻重不一，轻度病变对心脏无明显影响，也不产生症状，重度病变可引起管腔狭窄。当冠状动脉较大的分支完全或大部分堵塞时，相应的心肌因得不到血液的供应而坏死，就会发生心肌梗死，造成心肌缺血、心功能减退甚至心力衰竭，也常引起各种心律失常。如果患有冠状动脉疾病而不予治疗，冠状动脉阻塞情况就会日益严重，供应心脏的血液大量减少，会有心肌梗死发作的危险，而且可能因此死亡。冠状动脉疾病的诊断和病情程度的评估至关重要，应早期治疗，延缓病情进展。本期“冠状动脉疾病专题研究”栏目摘译2013年欧洲心脏病学会发布的稳定性冠状动脉疾病诊疗指南诊断与评估部分，同时组织国内多位专家探讨冠状动脉痉挛与平均血小板体积及炎性标志物的相关性，血清膜联蛋白A1与冠状动脉狭窄程度的相关性，血清可溶性信号素4D水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的相关性，为社区医生在临床工作中对冠状动脉疾病的诊断及评估提供依据。

冠状动脉疾病的诊断和评估涉及临床评估，包括严重的血脂异常、高血糖或其他危险因素的识别，还包括具体心脏检查，例如心脏负荷试验或者冠状动脉造影。这些检查的目的是确定疑似冠状动脉疾病患者是否局部缺血，识别或排除局部缺血相关情况或诱发因素，协助事件风险分级和评估疗效。在临床实践中，诊断和预后评估同时进行，而不是分别进行，很多诊断检查也显示预后信息。

·症状和先兆

仔细回顾胸痛病史是诊断的基础。在大多数患者中，仅凭借胸痛病史就可以诊断，但体检和实验室检查对于确诊来说也是必要的，因为其能够排除其他可能疾病，还可以对冠状动脉疾病的严重程度进行评估。

心肌缺血(心绞痛)相关不适症状包括4种特征:位置、特性、持续时间、与施力和其他恶化或缓解因素的关系。心肌缺血造成的不适一般出现在胸部，靠近胸骨的部位，但是也会出现在其他位置，例如上腹部、下颌或下颌牙、肩胛骨之间、某个手臂、手腕和手指。不适症状通常被描述为压迫感、紧绷感或沉重感，偶尔会出现扼制感、压缩感或烧灼感。直接询问患者是否存在“不适”是有帮助的，因为很多患者的“疼痛感”和“压迫感”并非出现在胸部。心绞痛可能会伴随呼吸不畅，胸部不适也可能会伴随其他不太明确的症状，例如疲劳或者无力、恶心、发热、躁动或濒死感。呼吸短促有时候是冠状动脉疾病的唯一症状，且难以辨别是否是支气管肺疾病造成的呼吸不畅。

不适症状的持续时间短，大多数患者不会持续超过10 min，甚至仅几分钟或更短，但是仅持续几秒钟的胸痛不太可能是心绞痛。心绞痛的重要特点是与运动、特定活动或情绪压力有关。症状一般会随着施力程度的增加而出现或者加重，比如走斜坡、迎着微风行走或者在寒冷的天气中行走，症状会在这些因素结束后几分钟迅速消失。在油腻的膳食或者早晨醒来之后出现症状加重是心绞痛的典型特点。心绞痛可能会随着深入运动(走过性心绞痛)或者二次施力(热身型心绞痛)而减轻。口服或者舌下含服硝酸甘油会迅速缓解心绞痛。

非典型心绞痛的最常见症状为胸痛，与典型心绞痛的位置和特性相似，硝酸甘油对其有效，但是无诱发因素。一般来说，非典型心绞痛在低强度运动之后静止休息时出现，之后缓慢加重，达到最严重状态后最多持续15 min，然后缓慢减轻。出现这种症状，临床医生应考虑到血管痉挛的可能。另有一种非典型心绞痛表现与典型心绞痛位置和特性相似，通常是由施力造成，但在施力之后一段时间出现，硝酸甘油对其疗效不佳。这种症状一般见于微血管心绞痛患者。

加拿大心血管协会制定的心绞痛严重程度分级作为冠状动脉疾病的评级系统被广泛使用，用于量化症状发生的活动临界值(见表1)。然而，该评级系统明确表明，在所有分级中，胸痛有可能因冠状动脉痉挛的叠加而在静止时发生。此外，应该注意，每个分级均表示最高级别的限制，患者可能会有更好的状态。

表1加拿大心血管协会制定的心绞痛严重程度分级

在全科医疗中常见胸痛患者。可应用经过验证的判断法则，考虑以下5个因素:年龄/性别(男性≥55岁，女性≥65岁);已知血管疾病;患者认为胸痛原因是心脏问题;运动造成更严重的胸痛;触诊没有造成胸痛。每个因素为1分。该判断法则准确排除冠状动脉粥样硬化性心脏病的特异度为81%(≤2分)，灵敏度为87%(3～5分)。该判断法则也可用于其他临床信息背景，例如咳嗽或刺痛(冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的概率小)。相比之下，在向左臂辐射的疼痛、确诊心脏病和糖尿病等临床特征情况下，发生冠状动脉粥样硬化性心脏病的概率更大。

在(疑似)心绞痛患者的体检中，应对下述疾病进行着重检查，包括心肌缺血、高血压、心脏瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病或心律失常。建议体检人员获取患者的体质指数并留意非冠状动脉疾病的症状，可能是无症状〔包括周边脉搏触诊、颈动脉和股动脉听诊以及踝臂指数(ABI)〕或其他共患疾病症状，比如甲状腺疾病、肾脏疾病或糖尿病。体检人员应进行触诊，观察能否使症状出现(如果症状出现则冠状动脉疾病的概率较小)。然而，心绞痛没有明确症状。心肌缺血发作期间或之后立即进行体检，记录能否听到第三心音或第四心音，且在心肌缺血发作期间是否出现明显的左房室瓣关闭不全。然而，这些症状界定模糊、不具体。

·事件风险分级

冠状动脉疾病的长期预后取决于多项因素，包括临床和人口统计学变量、左心室功能、心脏负荷试验和冠状动脉解剖。

在探讨冠状动脉疾病患者的事件风险分级时，其中的事件风险主要是指心血管疾病死亡风险和心肌梗死风险，而在一些研究中，心血管疾病的结局范围更大。由于全因性死亡要比其他更轻微结局(包括心肌梗死)的定义更明确，指南根据这一结局进行事件风险分级。事件风险分级的过程有助于识别高事件风险分级的患者，帮助其在减轻症状的基础上通过血管重建获得益处。

与先前版本的指南相比，可受益于血管重建的高事件风险分级患者的定义有所改变。以往的高事件风险分级仅是根据运动平板试验Duke评分(DTS)来判定，年心源性死亡率＞2%的患者应接受冠状动脉造影，以确定患者是否需要进行血管重建。这一数值来源于“高风险”人群研究的安慰剂组的心血管死亡率，例如心脏结局预防评估研究(MICRO－HOPE)下属的糖尿病患者微量清蛋白尿、心血管和肾脏亚研究以及尼可地尔对心绞痛影响(IONA)研究，在这些研究中，年心源性死亡率＞2%。

在目前的指南中，年心源性死亡率＞3%的患者被定义为高事件风险分级患者。局部缺血和解剖相关指标判定高事件风险分级患者的结论相似，对只进行药物治疗的高事件风险分级患者进行血管重建有助于改善预后。因此，在目前的指南中，识别年心源性死亡率＞3%的患者是事件风险分级驱动诊断技巧的目标。

为明确当前指南的目标，低事件风险分级患者被定义为那些年心源性死亡率＜1%的患者，与先前版本指南中的定义相似。中等事件风险分级患者的年心源性死亡率为1%～3%。

事件风险分级评估顺序如下:临床评估的事件风险分级;心室功能评估的事件风险分级;心脏负荷试验的事件风险分级;冠状动脉解剖的事件风险分级。

事件风险分级一般呈现椎体结构。最基本要求是所有患者通过临床评估进行事件风险分级，之后通过静息超声心动图进行心室功能评估，大多数患者进行非侵入性缺血/冠状动脉解剖评估(通常是在冠状动脉疾病诊断过程中进行)。仅筛选出部分亚组患者进行有创性冠状动脉造影，以进行事件风险分级。

(1)通过临床评估进行事件风险分级临床资料和体检提供了重要的预后信息。在这一级别中，心电图可以加入事件风险分级评估，实验室检测结果可能会进一步改变事件风险分级评估结果。糖尿病、高血压、吸烟和总胆固醇水平升高(未治疗或治疗后仍升高)会增加冠状动脉疾病患者或其他确诊为冠状动脉疾病人群的不良预后风险。年龄增长也要作为重要因素考虑，还应考虑慢性肾病或周围血管疾病、既往心肌梗死、心力衰竭症状和体征、心绞痛症状和体征(近期发作或进展性)和严重程度，尤其应在治疗无效时考虑这些因素。然而，将这些信息纳入冠状动脉疾病患者的具有临床重要性的事件风险分级评估是非常复杂的，所以建议使用这些数据(尤其是心绞痛严重程度)调整基于验前概率的和预后的非侵入性缺血/冠状动脉解剖评估的决策。

(2)利用心室功能评估进行事件风险分级长期存活率的最明显预测因子是左心室功能。如果冠状动脉疾病患者的左心室射血分数下降，则病死率升高。在冠状动脉手术研究(CASS数据)注册表中，左心室射血分数≥50%、35%～49%、＜35%患者的12年存活率分别为73%、54%、21%(P＜0．001)。因此，即使不考虑局部缺血范围等额外事件风险分级因素，左心室射血分数＜50%患者的心血管死亡风险仍然很高(年心源性死亡率＞3%)。左心室射血分数＜50%意味着事件风险分级的大幅上升，应注意此类患者的血管阻塞，以减少局部缺血的发生。所以，与心电图心脏负荷试验相比，更应该使用负荷显像。虽然心电图正常、胸部X线检查正常、之前未发生心肌梗死的患者很可能保存心室收缩功能，但是无症状心室功能障碍也较为普遍。因此，建议对所有疑似冠状动脉疾病患者进行静息超声心动图检查。

(3)使用心脏负荷试验进行事件风险分级疑似或确诊冠状动脉疾病患者均应该接受心脏负荷试验以进行事件风险分级，如果患者接受血管重建，则以事件风险分级结果为基础进行治疗。然而，对于通过心脏负荷试验进行事件风险分级的患者结局是否好于未进行事件风险分级的患者结局，并无相关随机对照试验发表。因此，目前的循证基础还只局限于观察性研究。由于大多数患者会接受一些实验室检查，这些结果也可以用于事件风险分级。验前概率大于85%的患者应接受心脏负荷试验，以进行事件风险分级，然后根据患者的事件风险分级，酌情考虑血管重建的必要性。验前概率小于85%的患者因症状原因进行了前期有创性冠状动脉造影，则应把血流储备分数纳入事件风险分级中。建议使用ESC心力衰竭指南，对识别心肌存活性的负荷显像进行指导。

①心电图心脏负荷试验:运动心电图正常的患者和低事件风险分级的患者预后良好。在一项研究中，37%进行非侵入性测试的门诊患者达到了低事件风险分级标准，少于1%的患者发生左主干冠状动脉疾病，或者在3年内死亡。首次事件风险分级应采用成本较低的选项，例如运动平板试验，而对于高事件风险分级患者应采用冠状动脉造影。

预后运动测试指标包括运动耐力、运动中血压和运动引起的缺血(临床和心电图)。最大运动耐力是一项连贯的预后指标，测试结果在一定程度上受到静止心室功能障碍范围和运动引起的进一步左心室功能障碍的影响。然而，运动耐力也受到年龄、一般身体状况、共患疾病和心理状态的影响，其衡量指标包括运动持续时间、最大代谢当量水平、最高心率和双重结果(速率－负荷)。事件风险分级评估中纳入的指标要比用于测量运动耐力的具体变量更重要。

DTS已经得到了验证，结合运动时间、ST段压低和运动过程中的心绞痛发生情况，对患者的事件风险分级进行评估。通过DTS可以识别年心源性死亡率＞3%的高事件风险患者(http://www．cardiology．org/tools/ medcalc/duke/)。

②负荷超声心动图:负荷超声心动图可根据患者的后续心血管事件风险对患者进行分级;对测试结果(无诱导室壁运动异常)阴性的患者则有较好的阴性预测值，不良心血管事件(死亡或心肌梗死)概率小于0．5%。对于基线左心室功能正常的患者，未来事件风险分级随着诱导室壁运动异常的程度和严重性的增加而升高。在标准左心室模型的17个节段中，如诱导室壁运动异常≥3个节段，则患者有高事件风险分级(对应的年心源性死亡率＞3%)，应考虑进行冠状动脉造影。

③负荷灌注闪烁扫描术(单光子发射计算机断层扫描和正电子放射断层造影术):利用单光子发射计算机断层扫描进行心脏负荷灌注成像是一种有效的非侵入性事件风险分级方法，可以识别死亡和心肌梗死风险最高的患者。大型研究显示，正常负荷灌注每年后续心源性死亡和心肌梗死的概率＜1%，与一般人群的概率几乎一样。相比之下，高负荷灌注导致的灌注缺陷，多个冠状动脉区域的缺陷、短暂负荷灌注后缺血性左心室扩张和肺的吸气时间增加均是不良预后指标。如果患者的负荷灌注导致的可逆性负荷灌注不足占所有左心室心肌的比例＞10%(≥2个节段，共17个节段)，则患者存在高危子集，应考虑尽早进行冠状动脉造影。

与传统冠状动脉风险因素相比，局部缺血的扩展和严重、冠状动脉疾病确诊或疑似冠状动脉疾病患者的正电子发射计算机断层扫描心脏负荷灌注成像创伤均意味着心源性死亡风险和全因性死亡风险的增加。此外，不论患者是否患有糖尿病，正电子发射计算机断层扫描量化的冠状动脉舒张功能障碍均是心源性死亡的独立相关因素。

④负荷心脏磁共振成像:多元回归分析显示，巴酚丁胺负荷心脏磁共振成像异常患者的不良心血管事件与无局部缺血迹象患者在36个月随访期无事件存活率＞99%具有独立相关性，与腺苷负荷心脏磁共振成像的数据一致。假定负荷超声心动图和单光子发射计算机断层扫描的生物学原理与负荷心脏磁共振成像相同，则负荷灌注诱导室壁运动异常(≥3个节段，共17个节段)或左壁心肌负荷诱导可逆灌注不足＞10%(≥2个节段)表示高事件风险分级。然而，仍没有数据能够证明负荷心脏磁共振成像与单光子发射计算机断层扫描能够有同样的效果。事实上，与单光子发射计算机断层扫描相比，通过负荷心脏磁共振成像评估的灌注不足程度在整个左心室所占比例并不精确。

(4)以冠状动脉解剖进行事件风险分级

①冠状动脉造影:研究表明，若冠状动脉造影显示患者冠状动脉有低衰减斑块，则其患急性冠脉综合征的风险更高。受非阻塞性斑块影响的冠状动脉数量具有预后预测价值，如冠状动脉造影显示三支主动脉均有斑块，则其病死率更高(与未检出斑块者相比，风险比为1．77)。然而，除了检测严重冠状动脉狭窄，冠状动脉造影室壁成像的真正临床实用性依旧不明朗。大型前瞻性试验已经证实，冠状动脉造影的预后评估价值可用于检测冠状动脉腔狭窄及其程度，也可用于检测非阻塞性冠状动脉粥样硬化斑块。冠状动脉造影独立于传统风险因素，其病死率和不良心血管事件的重要预测价值已经显现。重要的发现是，如果没有任何斑块，则不良心血管事件发生率非常低。对于有冠状动脉斑块但是不存在狭窄的患者来说，病死率要高但是低于0．5%，这证实了CT扫描未发现冠状动脉狭窄患者预后较好。相比之下，左主支狭窄或者近端三支狭窄患者的全因死亡率的单变量风险比为10．52，说明冠状动脉造影的结果与有创性冠状动脉造影的结果相似。有创性冠状动脉造影还可以对单支和多支冠状动脉疾病的病死率进行预测。

②有创性冠状动脉造影:虽然有创性冠状动脉造影在识别易损斑块方面有公认的局限性，但其显示的心绞痛患者管腔阻塞的范围和严重性、冠状动脉疾病位置已经显示了确凿且重要的预后价值。

多个预后指标已经被用于评估冠状动脉疾病的严重程度与后续心脏事件风险的关联;最简单且应用最广泛的是将冠状动脉疾病分为一支、二支、三支病变或左主干冠状动脉疾病。在治疗患者的CASS注册表中，冠状动脉正常患者的12年生存率为91%，一支病变患者为74%，二支病变患者为59%，三支病变患者为50%。左主干冠状动脉疾病患者在接受治疗时的预后不佳。左前降支近端明显狭窄会大幅降低存活率。三支病变和＞95%左前降支近端明显狭窄患者的5年存活率为59%，而三支病变但未出现左前降支近端明显狭窄患者的5年存活率为79%。然而，既往研究中，预防疗法并非停留在生活方式和药物疗法的层面。因此，这些研究通过事件风险分级评估，可能对未来事件风险评估过高。

(本刊编辑部译)

R 541．4

A

摘译自:Eur Heart J，2013，34(38):2949－3003．

原文见:http://eurheartj．oxfordjournals．org/content/34/38．