张亚婷，高 志

（重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆400010）

右下颌第二三磨牙同时水平阻生1例

张亚婷，高 志

（重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆400010）

磨牙； 牙，阻生； 下颌； 水平阻生； 病例报告

阻生牙（impacted teeth）是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙[1]。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。在牙齿的萌出过程中，下颌第二磨牙的阻生是一种比较少见的情况。下颌第二磨牙阻生不但容易导致下颌第一磨牙远中邻面龋损，引发牙髓牙周联合病变，而且可以影响牙弓的稳定性，造成咬合紊乱，随之引发颞下颌关节系统疾病。Cassetta等[2]通过回顾性调查发现，白种人的下颌第二磨牙阻生率较低，其患病率是1.36%。那么，下颌第二、三磨牙同时水平阻生的发生率就更加微乎其微，本文就右下颌第二、三磨牙同时水平阻生的1例病例报道如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 患者，男，31岁，于2015年5月在本科就诊。主诉“右下后牙区胀痛1周，咀嚼、吞咽时疼痛加重”。既往体健，否认慢性病史、家族遗传史及药物过敏史。

1.2 专科检查 右侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，18、28、38、47、48均未查见，46牙合面见白色充填物，边缘较密合，未见明显继发龋，探（-），叩（±），冷（-），无松动。46远中牙周牙龈红肿，牙龈表面可见齿痕，轻度糜烂，探诊易出血，可探及盲袋内阻生牙，有少量脓液溢出。曲面断层片示：47、48水平阻生，两牙呈叠罗汉式横卧于下牙槽神经管之上，46远中邻面未见龋损，远中骨质缺如，牙合面见高密度影像距近中髓室顶较近。38水平低位阻生，融合根，牙冠压迫37的根尖，37的牙根部分吸收（图1）。

图1 曲面断层

1.3 诊断 47、48为冠周炎；38、47、48为阻生牙。

1.4 处理 （1）47、48冠周用生理盐水、3%过氧化氢溶液交替冲洗，擦干局部，碘甘油置于龈袋内，嘱患者半小时内不漱口、不饮水；（2）注意保持口腔卫生，西帕依漱口水漱口，口服奥硝唑进行抗感染治疗；（3）请正畸科医生会诊，47竖直可能性不大，不建议保留；（4）待炎症消退后，建议拔除阻生牙。治疗方案：①拔除48，47先保留观察，视后续情况决定是否需要拔除。②同时拔除47、48；不能排除术中损伤下牙槽神经管，造成大出血和局部一时性或永久性神经麻木症状，以及术后46出现牙髓炎、松动或脱落的可能性。患者诉需时间考虑，目前尚未来复诊。

2 讨 论

2.1 下颌第二磨牙阻生的病因

2.1.1 牙弓后部间隙不足 通常是由于下颌第一磨牙远中与下颌升支距离过短，导致下颌第二磨牙萌出间隙不足，是引起其不能正常萌出的重要原因。

2.1.2 牙弓后部间隙过大 牙弓后部间隙过大也可能会导致下颌第二磨牙阻生情况的发生。Sawicka等[3]研究发现，下颌第一磨牙的远中根对下颌第二磨牙的萌出具有诱导作用，如果第一、二磨牙之间间隙过大，在下颌第二磨牙萌出过程中接受第一磨牙牙根引导信号不足，可能导致下颌第二磨牙无法正常萌出继而导致第二磨牙阻生。

2.1.3 邻牙阻生或异位 邻牙阻生或异位阻碍了其正常的萌出通道。

2.1.4 全身或局部疾病因素 导致下颌第二磨牙发育迟缓或异常，萌出受阻。

2.1.5 医源性因素 在矫牙过程中，过度地推下颌第一磨牙向远中移动也可能导致下颌第二磨牙的阻生。

2.2 下颌阻生第二磨牙的治疗 青春期早期在磨牙牙根尚未发育完整时，牙齿有继续萌出的潜力，此时是治疗第二磨牙阻生的最佳时机。根据下颌第二磨牙阻生情况的不同，采用不同的治疗方案。

2.2.1 分牙治疗 当下颌第二磨牙轻度近中倾斜时，通过放置分牙圈，松解邻面接触，通过自行调整倾角，恢复到正常位置[4]。

2.2.2 手术治疗 （1）第三磨牙替代萌出：拔除严重阻生的下颌第二磨牙，并诱导第三磨牙萌出，替代第二磨牙的位置[5]。但是，该方法疗效存在许多不确定因素，在手术操作过程中要注意避免损伤邻牙，同时第三磨牙萌出过程中也存在很多不确定因素，如其萌出时间、萌出道和萌出位置的不确定性。（2）自体牙再植：对于严重阻生的第二磨牙或第三磨牙，可以考虑采用微创拔除的方式完整拔除，立即将其植入到牙槽骨的正常位置上[6]。由于该方法可能造成感染、牙根与牙槽骨骨性粘连、牙根吸收等症状，一般只有在其他方法均无效时才采用该法。（3）外科直立法：当下颌第二磨牙倾斜角度较大且不适合正畸治疗时，在术前需要评估颌骨的发育状况、牙弓的长度与弧度、牙弓后部间隙、第二磨牙牙根发育情况、倾斜轴角、咬合及牙周等因素[7]。当牙根尚未发育完整，约为总长度的1/3或1/2，此时为直立磨牙的最佳时机，因为这样对于直立后根尖血运的重新建立具有重要意义。Pogrel[8]指出，外科直立磨牙时要避免颊舌向的移位，而且第二磨牙移位的角度不要大于90°，＞90°的移位就相当于牙齿再植，会使牙齿的远期成活率大大降低。明显减少治疗时间是外科方法的最大优势，但该方法也有很多不足之处，如术中可能造成牙根折断、术后出现牙髓坏死、牙根吸收等并发症。

2.2.3 正畸治疗 较高的成功率和正常咬合关系的建立使越来越多的医生更加推崇正畸治疗的方式。多种正畸矫治方法都可以用来直立下颌第二磨牙。传统的正畸治疗方法是利用支抗牙直立近中阻生的第二磨牙，如利用分牙簧、直立簧、螺旋推簧、对颌交互牵引法、横腭杆牵引移动法，片段弓等。使用传统的正畸矫治方法支抗牙经常发生移动，而这种移动是医生所不希望见到的，同时传统矫治器的制作方法复杂且不易掌握。微种植体支抗技术的产生是一场伟大的技术革命，使牙齿的移动更加安全高效，同时可以对目标牙进行精确地调控。本例患者已31岁，曲面断层片显示阻生的下颌第二、三磨牙牙根已发育完成，患者已错过治疗的最佳时机，由于该患者两颗阻生牙完全水平阻生，通过上述方法达到阻生牙竖直的可能性不大。考虑到阻生牙存在的隐患，作者认为应拔除阻生牙，待牙槽骨恢复后再行种植修复，或许这是最简单有效的方案。影像诊断技术对于第二磨牙阻生早期诊断具有重要作用，在青春期早期常规行影像学检查，能够及时发现牙齿阻生趋势，以便患者在最佳时机得以治疗。为了解牙根发育状况、倾斜角度等重要信息，术前拍摄曲面断层片及锥形束CT有利于术者及时作出诊断并有效地保留阻生牙，对于诊断此类罕见病例具有重要意义。

[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008：75.

[2]Cassetta M，Altieri F，Di Mambro A，et al.Impaction of permanent mandibular second molar：a retrospective study[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2013，18（4）：e564-568.

[3]Sawicka M，Racka-Pilszak B，Rosnowska-Mazurkiewicz A.Uprighting partially impacted permanent second molars[J].Angle Orthod，2007，77（1）：148-154.

[4]黄立勋，李新民.分牙法矫治第二磨牙前倾阻生一例报告[J].华西口腔医学杂志，1996，2（1）：19.

[5]张志伟.正畸治疗中拔除第二恒磨牙对第三磨牙萌出位置影响分析[J].中国实用医药，2010，5（24）：25-26.

[6]付雪飞，吴睿.自体牙再植术在正畸治疗中的临床应用[J].中国医药指南，2014，12（27）：179-180.

[7]Sabuncuoglu FA，Sencimen M，Gülses A.Surgical repositioning of a severely impacted mandibular second molar[J].Quintessence Int，2010，41（9）：725-729.

[8]Pogrel MA.The surgical uprighting of mandibular second molars[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1995，108（2）：180-183.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.072

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1009-5519（2015）19-3047-02

2015-07-10）

张亚婷（1990-），女，湖北襄阳人，在读硕士研究生，主要从事牙槽外科与口腔种植技术的研究；E-mail：704069873@qq.com。

高志（E-mail：gqyidi2001@163.com）。