刘茂祥 符长标 张新江

梅毒在我国曾一度几乎销声匿迹，但近年来患病率呈进行性上升趋势[1-2]。其中，神经梅毒具有较高的致残率及致死率，对患者健康及社会危害最大，由于神经系统各部位均可受累，其临床表现复杂多样，且症状不典型，目前缺乏诊断神经梅毒的金标准，临床上极易造成误诊和漏诊，因此，神经梅毒的诊治一直是困扰着临床医师的难题[3-6]。为进一步提高对此类疾病临床特征的认识，掌握其诊断和治疗方法，现对本院神经内科2009年5月-2015年4月收治的23例神经梅毒的临床资料和诊断治疗方法进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年5月-2015年4月在扬州市第一人民医院神经内科住院且最终确诊为神经梅毒的患者23例。男20例，其中16例承认有不洁性生活史，2例有梅毒史；年龄41~73岁，平均（49.0±3.4）岁。女3例，1例有特殊场所工作经历史，但3例均否认不洁性生活史，年龄分别为43、47、65岁。

1.2 神经梅毒的诊断标准 参照美国疾病控制中心于2010年12月公布的性传播疾病梅毒诊治指南：（1）血清学实验：梅毒螺旋体抗原血清学实验阳性；（2）脑脊液（CSF-VDRL）阳性；（3）脑脊液检查蛋白测定异常或白细胞计数升高；（4）伴有神经系统症状和体征；其中第1条必须符合，加上2、3、4条中任意一条存在即可诊断[7]。

1.3 临床表现 11例临床表现为偏侧肢体无力、感觉减退伴有口齿不清等，临床拟诊为急性脑卒中收治；6例临床表现为麻痹性痴呆，伴有反应迟钝、记忆力下降，其中2例于1年内因褥疮及肺部感染病故，1例表现为躁动不安，胡言乱语，2例合并癫痫发作；其他为贫血1例，头痛1例，视神经炎1例，共济失调伴小便失禁1例，表现为阵发性刀割样上肢痛1例，过电样下肢痛1例。其中2例体检时发现阿-罗氏瞳孔。

1.4 方法 23例均行影像学、血常规、生化和肝肾功能检查，血清快速血浆反应素试验（RPR）及梅毒螺旋体抗原凝集试验（TPPA）检查。23例患者中，20例给予头孢曲松钠2 g/d连续静脉滴注14 d，3例予以青霉素640万U，静脉滴注6 h/次，共10~14 d，苄星青霉素240万U，肌肉注射1次/周，巩固治疗。全部治疗患者均予地塞米松5~10 mg/d静脉滴注5 d，根据患者病情酌情应用降颅压及神经营养药物，有精神症状患者使用抗精神物药。

2 结果

（1）所有患者血清快速血浆反应素试验（RPR）和梅毒螺旋体抗原凝集试验（TPPA）检查均阳性，21例完成腰穿脑脊液检查，RPR、TPPA均阳性，其中6例脑脊液细胞轻度增多，17例脑脊液蛋白有所增高，5例脑脊液蛋白细胞均正常。（2）23例患者中，16例完成头颅MRI+MRA检查，1例完成DSA检查。11例卒中样起病患者中，7例可见局部DWI片状高信号，提示急性脑梗死，2例基底节区见陈旧性梗死灶，2例头颅MRI检查未见显著异常。1例MRA提示有颅内多发血管狭窄，2例MRA提示一侧大脑中动脉狭窄与临床症状相符。1例行DSA检查证实合并动静脉畸形但无相应临床症状。6例记忆力下降患者中有4例完成MRI检查，表现为额颞叶萎缩，脑室扩大，不同程度脑白质变性，见图1；2例可见额、颞、顶部脑回大片异常信号亦称树胶样肿性神经梅毒，见图2。2例表现为肢体疼痛及1例表现共济失调及小便失禁的患者MRI均未发现明显异常（未作增强扫描）。本研究中，行脑电图检查患者9例，2例癫痫伴有记忆力减退的患者脑电图提示θ波增多，可见锐波和锐慢综合波，其余无特异。（3）所有患者治疗后，复查RPR滴度，20例均有不同程度下降，3例RPR滴度变化不明显，经治疗后临床症状均有不同程度改善。但2例诊断麻痹性痴呆合并脑梗死患者分别于3个月及7个月后因发生褥疮及肺部感染治疗无效死亡。1例树胶样患者治疗1个月后复查MRI，提示病灶较前明显缩小。

图1 MRI检查下不同程度脑白质变性注：男69岁反应迟钝1月入院，MRI T2WI Flair可见两侧基底节片状高信号

图2 MRI检查下片状高信号树胶样神经梅毒注：男57岁，右眼睑下垂20 d伴反应迟钝，MRI Flair可见右额、颞、顶叶及中脑片状高信号树胶样肿，增强扫描局部脑膜强化树胶肿样内强化不明显

3 讨论

梅毒是由苍白密螺旋体入侵导致的全身感染性疾病，近年来，梅毒感染在我国呈逐渐增高的趋势，不当的性行为是梅毒的主要传播方式[1，8]。由于早期未经正规治疗等原因，约10%的患者最终在感染梅毒后3~20年内发展成为神经梅毒，最终引起脑实质、脑膜或脊髓的损害[9-10]。不同于以往观点，目前学者们认为，梅毒各分期皆可引发中枢神经系统损害，而不仅限于梅毒晚期[8-10]。

神经梅毒的早期病理改变是脑膜炎症、脑膜血管周围淋巴细胞浸润，可见脑膜小动脉炎性闭塞导致脑、脊髓局灶性缺血坏死[10]。临床上常分为5种主要类型：无症状神经梅毒、脊髓膜血管梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒（麻痹性痴呆和脊髓痨）和树胶样肿性神经梅毒，其中以脑膜血管型梅毒最为常见。但梅毒5种分型之间并不是孤立的，可以出现重叠或几种类型并存。在笔者的研究中，有11例脑膜血管型梅毒，占47.82%，与既往报道的发生率相似。本资料中麻痹性痴呆6例，梅毒性视神经萎缩1例，其他为癫痫2例，脊髓痨3例。

由于该病感染途径的特殊性，涉及个人隐私，患者及家属常掩瞒相关病史，加上梅毒感染后出现的中枢神经系统症状复杂多变，不具特异性等原因，故临床上很容易发生造成误诊、漏诊。本文23例患者在门诊或入院初期除2例瞳孔异常及1例发作性下肢疼痛怀疑为梅毒感染外其他曾分别诊断为急性脑梗死、病毒性脑炎、播散性脑脊髓膜炎、脊髓亚急性联合变性、癫痫、血管性痴呆、椎间盘突出症等，诊断率仅13%。

神经梅毒的MRI检查缺乏特异性，主要表现为脑梗死、脑动脉炎、脑皮质萎缩，和动脉硬化性脑梗死一样，梅毒性脑梗死在MRI图像上也出现典型的长T1和T2，但其病灶分布与动脉硬化性脑梗死引起的小分枝单病灶有所区别[7]。其产生的机理是梅毒感染后，大量的炎性细胞侵犯脑膜及大动脉的外膜、中膜，引起管腔狭窄最终形成血栓[11-12]。本组中有7例可见DWI片状高信号，2例为大脑中动脉狭窄，1例为多发性血管狭窄，1例为动静脉畸形（DSA正实）与文献报导一致。脑萎缩（额、顶、颞）、脑白质变性、脑室扩大一般见于麻痹性痴呆患者，本文中有4例脑萎缩，2例增强扫描出现脑回强化。“树胶肿”病灶在MRI图像上比较典型：病灶呈类圆形，位于大脑皮层及皮层下，直径约为2~2.5 cm，TW1上：病灶中心为低信号或等、低混杂信号，病灶周围为低信号，有占位效应；TW2上为高信号或为低、等、高混杂信号，本组仅有2例梅毒患者出现“树胶肿”样改变，尽管神经梅毒在MRI上无特异性，但有学者认为MRI检查可确定神经梅毒患者的病灶范围、病变性质，也可以作为随访的有效手段[12]。

目前并不清楚神经梅毒的发病是否与性别有关，本研究23例患者中，女患者仅为3例，与有关文献[1]报导的男女比例0.92∶1不一致，可能与样本数较小有关，具体原因有待进一步研究证实。在本院诊断的23例患者中，平均年龄偏大，考虑与当时医疗条件差、不重视及担心社会舆论压力等导致治疗不及时或不彻底有关。

传统神经梅毒治疗主要为青霉素G 1200~2400万U/d，每疗程10~14 d，再加氨苄苄星青霉素240万/d，每疗程10~14 d。但作者认为，鉴于青霉素难以透过血脑屏障，疗效有时难以满意，头孢曲松是少数可以透过血脑屏障的抗生素之一，且可在脑脊液中形成稳定的杀菌浓度，给药方便。已有文献[13-14]证实头孢曲松可以替代青霉素治疗梅毒，甚至对青霉素治疗效果不佳患者仍然有效。本科接受头孢曲松治疗的患者，均无不良反应，随访最长病程6年除2例死于并发症，其余无复发表现。

神经梅毒多发生于梅毒感染数年或数十年后，临床表现复杂多变，临床上缺乏诊断的金标准，且由于患者常隐瞒病史等因素，极易造成漏诊或误诊。梅毒的血清学检查有助于梅毒的诊断，部分发达国家已开展孕期梅毒血清学检查，但是不能用任何单一的血清学检查确诊神经梅毒，如梅毒血清学试验[15-17]。在临床工作中，医生应联合患者的临床表现及相应的血液学、影像学及脑脊液检查来明确诊断，予以及时合理的抗梅毒治疗可以明显改善患者预后。

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